程序镇静期间对伤害性运动事件的qNOX反应 (MO-NOX)

研究依据

背景与临床需求：

在监测麻醉监护（MAC）和程序镇静期间，充分监测镇静深度和伤害性感受（疼痛）至关重要。 虽然处理脑电图（pEEG）监测仪已成为评估催眠深度的标准工具，但监测麻醉的伤害性感受成分仍然具有挑战性。 目前可用的pEEG监测仪，如双频指数（BIS）和熵指数，提供镇静深度指标，但不提供单独的伤害性感受评估。

CONOX监测仪（费森尤斯卡比）在基于pEEG的监测仪中独树一帜，因为它提供两个不同的指标：用于催眠深度的qCON和用于伤害性感受概率的qNOX。 qNOX指数专门设计用于通过分析EEG信号中的β频率唤醒模式，来评估患者对有害刺激产生运动的概率。

文献空白：

尽管多项研究在全身麻醉期间评估了CONOX监测仪，但大多数研究是在存在神经肌肉阻滞（NMB）的情况下进行的，这阻止了运动反应，因此限制了根据可观察的疼痛反应验证qNOX指数的能力。 此外，关于CONOX监测仪在程序镇静和MAC期间性能的数据有限，而这两者构成了日常麻醉实践的很大一部分。

MAC期间不存在NMB为研究qNOX值与实际疼痛触发的运动反应之间的关系提供了独特机会，为伤害性感受评估提供了具体的参考标准。 手术过程中对疼痛刺激的自发运动代表了麻醉医生试图预测和预防的临床相关事件。

临床意义：

本研究解决了一个方法学上的重要问题：当运动反应未被抑制时，基于EEG的伤害性感受指数能否可靠地检测疼痛？ 如果qNOX指数在MAC期间识别疼痛相关运动方面表现出足够的性能，它可能为临床医生提供一个优化镇痛给药的有价值工具，有可能提高患者舒适度，同时最大限度地减少阿片类药物的消耗和相关不良反应。

研究设计概述

研究类型与设计：

这是一项前瞻性、观察性、单臂队列研究，旨在评估CONOX监测仪在无神经肌肉阻滞的程序镇静期间的性能。 本研究不涉及超出标准临床护理的任何干预措施；所有麻醉管理决策均根据常规临床实践做出。

研究环境：

本研究将在安卡拉大学医学院麻醉与复苏科进行泌尿外科手术的手术室中进行。 所有手术都将在经验丰富的麻醉医生监督下进行。

研究持续时间：

患者招募和数据收集计划为期4个月。 完成入组后，将额外分配2个月用于视频分析、数据处理和统计分析。

研究人群：

本研究将招募200名计划在监测麻醉监护下接受择期诊断或治疗性泌尿外科手术（如膀胱镜检查、输尿管镜检查、经尿道切除术）的成年患者（≥18岁）。 选择这些手术是因为它们：（1）通常在MAC而非全身麻醉下进行，（2）手术过程中涉及间歇性疼痛刺激，以及（3）通常不需要神经肌肉阻滞。

观察性质：

处理脑电图（pEEG）监测是我们科室接受程序镇静患者标准麻醉实践的一部分。 所有患者将接受主治麻醉医生确定的标准麻醉护理。 CONOX监测仪将用作所有入组患者的pEEG监测仪，因为本研究的主要目标是评估qNOX指数在检测疼痛相关事件中的性能。 参与研究不需要额外的药物、干预措施或偏离常规实践。 唯一的研究特定程序是监测显示器的视频录制，用于后续分析。

麻醉方案 所有患者将接受标准ASA监测并提供书面知情同意书。

麻醉将包括静脉注射芬太尼（1微克/千克），然后使用Eleveld药代动力学模型进行丙泊酚靶控输注（TCI）。 初始目标效应部位浓度将为1.5微克/毫升，并滴定以达到适合手术的充分镇静深度（MOAAS ≤1）。 患者将维持自主呼吸，必要时通过声门上气道装置进行气道支持。 不使用神经肌肉阻滞剂。

手术刺激引发任何运动反应后，麻醉管理将根据患者的整体状况、镇静深度和呼吸状态由临床医生自行调整。 血流动力学参数将根据标准临床方案进行管理。

监测与数据采集

CONOX监测：

所有患者将按照制造商指南在前额放置处理脑电图（pEEG）传感器（CONOX监测仪，德国费森尤斯卡比）。 监测仪持续记录并显示qCON（催眠深度指数）、qNOX（伤害性感受指数）、EMG（肌电活动）和爆发抑制比（BSR）。

标准监测：

除CONOX监测外，标准ASA监测仪将在整个手术过程中记录心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO₂）和二氧化碳图。

靶控输注系统：

丙泊酚将通过编程有Eleveld模型的TCI泵给药，显示实时效应部位浓度（Cet）。

视频录制系统：

所有监测显示器（CONOX监测仪、生命体征监测仪和TCI泵屏幕）将在整个手术过程中持续视频录制，以捕获同步数据。 此视频录制允许对监测参数与临床事件之间的时间关系进行精确的事后分析。 视频仅捕获监视器屏幕和显示器；不记录患者图像。 研究人员将在录制过程中提供口头时间戳，以标记关键事件（例如，给药、手术开始、运动反应）。

结果定义

主要结果 - 疼痛触发的运动反应：

主要终点定义为手术刺激期间发生的任何突然、非预期的运动反应。 运动反应包括肢体或躯干的有目的或无目的运动、面部扭曲、发声或退缩运动。 这些事件将通过主治麻醉医生的实时临床观察进行识别，并在视频录制中进行口头时间戳标记，用于后续数据分析。

次要临床事件：

其他预定义的临床事件包括：意识丧失（对口头指令无反应）、达到目标镇静深度（通过托颌法验证MOAAS ≤1）、手术开始（膀胱镜插入）、TCI停止和恢复（恢复对口头指令的反应）。 每个事件将在手术过程中进行时间戳标记。

监测参数变化：

对于每个临床事件，监测参数将在基线（事件前）、事件期间和事件后期间进行分析。 具体包括：qCON和qNOX指数值及其变化率、EMG活动水平、心率和平均动脉压、丙泊酚效应部位浓度以及爆发抑制比。

事件分类：

患者将根据手术期间是否经历运动反应进行分类。 对于无运动反应的患者，将表征稳态监测值以定义充分的镇静/镇痛参数。

数据管理

视频分析：

完成患者入组后，所有视频录制将由训练有素的研究人员系统审查。 对于每个录制的手术，将识别带时间戳的临床事件，并提取相应的监测值（qCON、qNOX、EMG、HR、MAP、丙泊酚Cet）。

数据提取：

监测参数值将在基线（给药前1分钟平均值）和相对于每个临床事件的特定时间点提取。 事件前和事件后时间窗口将根据数据特征确定。 特别是对于运动反应事件，将记录每个监测参数的峰值和达到峰值的时间。

统计分析计划

样本量：

配对t检验比较运动反应期间基线与峰值qNOX的功效分析需要30个事件。 基于估计的25%发生率并考虑数据丢失，将招募120名患者。

主要分析：

配对t检验（或非正态时使用Wilcoxon检验）将比较基线时与运动反应事件期间的qNOX值。

性能评估：

ROC曲线分析将评估qNOX、心率和血压对运动反应的预测能力，报告AUC、敏感性和特异性。

次要分析：

相关性分析、用于诱导/苏醒动力学的重复测量分析，以及无运动反应患者的描述性统计。

统计显著性：p < 0.05（双尾）。 安全与伦理 这是一项观察性研究，除标准临床护理外无任何干预措施。 所有麻醉管理决策均由经验丰富的麻醉医生根据常规临床实践做出。 本研究已获得安卡拉大学医学院临床研究伦理委员会的批准。 所有参与者均提供书面知情同意书。 视频录制仅捕获监视器显示器，不记录患者图像。 本研究根据《赫尔辛基宣言》和《良好临床实践》指南进行。