Resposta qNOX a Eventos Motores Nociceptivos Durante Sedação Procedimental (MO-NOX)

FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO

Contexto e Necessidade Clínica:

A monitorização adequada tanto da profundidade da sedação como da nociceção (dor) é essencial durante os cuidados anestésicos monitorizados (MAC) e a sedação para procedimentos. Embora os monitores de eletroencefalografia processada (pEEG) se tenham tornado ferramentas padrão para avaliar a profundidade hipnótica, a monitorização do componente nociceptivo da anestesia continua a ser um desafio. Os monitores pEEG atualmente disponíveis, como o Índice Biespectral (BIS) e a Entropia, fornecem índices para a profundidade da sedação, mas não oferecem uma avaliação separada da nociceção.

O monitor CONOX (Fresenius Kabi) é único entre os monitores baseados em pEEG, pois fornece dois índices distintos: qCON para a profundidade hipnótica e qNOX para a probabilidade de nociceção. O índice qNOX foi especificamente concebido para avaliar a probabilidade de movimento do paciente em resposta a estímulos nocivos, analisando os padrões de excitação de frequência beta no sinal de EEG.

Lacuna na Literatura:

Embora vários estudos tenham avaliado o monitor CONOX durante a anestesia geral, a maioria foi realizada na presença de bloqueio neuromuscular (NMB), o que impede as respostas motoras e, portanto, limita a capacidade de validar o índice qNOX em relação a respostas observáveis à dor. Além disso, existem dados limitados sobre o desempenho do CONOX especificamente durante a sedação para procedimentos e o MAC, que representam uma parte substancial da prática anestésica diária.

A ausência de NMB durante o MAC cria uma oportunidade única para estudar a relação entre os valores qNOX e as respostas motoras reais desencadeadas pela dor, fornecendo um padrão de referência concreto para a avaliação da nociceção. Os movimentos espontâneos em resposta a estímulos dolorosos durante os procedimentos representam eventos clinicamente relevantes que os anestesiologistas procuram antecipar e prevenir.

Significado Clínico:

Este estudo aborda uma questão metodologicamente importante: Pode um índice de nociceção baseado em EEG detetar de forma fiável a dor quando as respostas motoras não estão suprimidas? Se o índice qNOX demonstrar um desempenho adequado na identificação de movimentos relacionados com a dor durante o MAC, poderá fornecer aos clínicos uma ferramenta valiosa para otimizar a administração de analgésicos, potencialmente melhorando o conforto do paciente, minimizando o consumo de opióides e os efeitos adversos associados.

VISÃO GERAL DO DESENHO DO ESTUDO

Tipo e Desenho do Estudo:

Este é um estudo de coorte prospetivo, observacional, de braço único, concebido para avaliar o desempenho do monitor CONOX durante a sedação para procedimentos sem bloqueio neuromuscular. O estudo não envolve quaisquer intervenções além dos cuidados clínicos padrão; todas as decisões de gestão anestésica são tomadas de acordo com a prática clínica de rotina.

Cenário do Estudo:

O estudo será realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, nas salas de operações onde são realizados procedimentos urológicos. Todos os procedimentos serão realizados sob a supervisão de anestesiologistas experientes.

Duração do Estudo:

O recrutamento de doentes e a recolha de dados estão planeados para um período de 4 meses. Após a conclusão do recrutamento, serão alocados mais 2 meses para a análise de vídeo, processamento de dados e análise estatística.

População do Estudo:

O estudo irá recrutar 200 doentes adultos (≥18 anos) agendados para procedimentos urológicos diagnósticos ou terapêuticos eletivos (como cistoscopia, ureteroscopia, ressecção transuretral) sob cuidados anestésicos monitorizados. Estes procedimentos foram selecionados porque: (1) são comumente realizados sob MAC em vez de anestesia geral, (2) envolvem estimulação dolorosa intermitente durante o procedimento, e (3) tipicamente não requerem bloqueio neuromuscular.

Natureza Observacional:

A monitorização por EEG processado (pEEG) faz parte da prática anestésica padrão no nosso departamento para doentes submetidos a sedação para procedimentos. Todos os doentes receberão cuidados anestésicos padrão, conforme determinado pelo anestesiologista assistente. O monitor CONOX será utilizado como monitor pEEG para todos os doentes recrutados, uma vez que o objetivo principal do estudo é avaliar o desempenho do índice qNOX na deteção de eventos relacionados com a dor. Nenhum fármaco adicional, intervenções ou desvios da prática de rotina serão necessários para a participação no estudo. O único procedimento específico do estudo é a gravação em vídeo dos ecrãs de monitorização para análise subsequente.

PROTOCOLO DE ANESTESIA Todos os doentes receberão monitorização ASA padrão e fornecerão consentimento informado por escrito.

A anestesia consistirá em fentanilo intravenoso (1 mcg/kg) seguido de infusão controlada por alvo (TCI) de propofol utilizando o modelo farmacocinético de Eleveld. A concentração inicial no local de efeito será de 1,5 mcg/mL e será titulada para atingir uma profundidade de sedação adequada (MOAAS ≤1) para o procedimento. Os doentes manterão ventilação espontânea com suporte das vias aéreas através de dispositivo supraglótico, conforme necessário. Não serão utilizados agentes bloqueadores neuromusculares.

Após qualquer resposta motora à estimulação cirúrgica, a gestão anestésica será ajustada a critério do clínico, com base na condição geral do doente, profundidade da sedação e estado respiratório. Os parâmetros hemodinâmicos serão geridos de acordo com os protocolos clínicos padrão.

MONITORIZAÇÃO E AQUISIÇÃO DE DADOS

Monitorização CONOX:

Todos os doentes terão um sensor de EEG processado (pEEG) (monitor CONOX, Fresenius Kabi, Alemanha) colocado na testa de acordo com as diretrizes do fabricante. O monitor regista e exibe continuamente o qCON (índice de profundidade hipnótica), qNOX (índice de nociceção), EMG (atividade eletromiográfica) e a taxa de supressão de surtos (BSR).

Monitorização Padrão:

Além da monitorização CONOX, os monitores ASA padrão registarão eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca, oximetria de pulso (SpO₂) e capnografia durante todo o procedimento.

Sistema de Infusão Controlada por Alvo:

O propofol será administrado através de uma bomba TCI programada com o modelo de Eleveld, exibindo a concentração em tempo real no local de efeito (Cet).

Sistema de Gravação de Vídeo:

Todos os ecrãs de monitorização (monitor CONOX, monitor de sinais vitais e ecrã da bomba TCI) serão continuamente gravados em vídeo durante todo o procedimento para capturar dados sincronizados. Esta gravação de vídeo permite uma análise post-hoc precisa da relação temporal entre os parâmetros de monitorização e os eventos clínicos. O vídeo captura apenas os ecrãs e monitores; nenhuma imagem do doente é gravada. Os investigadores fornecerão marcações temporais verbais durante a gravação para assinalar eventos críticos (por exemplo, administração de fármacos, início do procedimento, respostas motoras).

DEFINIÇÕES DOS RESULTADOS

Resultado Primário - Resposta Motora Desencadeada por Dor:

O endpoint primário é definido como qualquer resposta motora súbita e indesejada que ocorra durante a estimulação cirúrgica. As respostas motoras incluem movimentos intencionais ou não intencionais dos membros ou tronco, caretas faciais, vocalização ou movimentos de retirada. Estes eventos serão identificados através de observação clínica em tempo real pelo anestesiologista assistente e marcados verbalmente na gravação de vídeo para análise de dados subsequente.

Eventos Clínicos Secundários:

Eventos clínicos predefinidos adicionais incluem: perda de consciência (perda de resposta a comandos verbais), obtenção da profundidade de sedação alvo (MOAAS ≤1 verificada por pressão mandibular), início do procedimento (inserção do cistoscópio), cessação da TCI e recuperação (retorno da resposta a comandos verbais). Cada evento será marcado temporalmente durante o procedimento.

Alterações nos Parâmetros de Monitorização:

Para cada evento clínico, os parâmetros de monitorização serão analisados na linha de base (pré-evento), durante o evento e nos períodos pós-evento. Especificamente: valores dos índices qCON e qNOX e a sua taxa de variação, níveis de atividade EMG, frequência cardíaca e pressão arterial média, concentração do propofol no local de efeito e taxa de supressão de surtos.

Classificação de Eventos:

Os doentes serão categorizados com base na experiência ou não de respostas motoras durante o procedimento. Para doentes sem respostas motoras, os valores de monitorização em estado estável serão caracterizados para definir parâmetros adequados de sedação/analgesia.

GESTÃO DE DADOS

Análise de Vídeo:

Após a conclusão do recrutamento de doentes, todas as gravações de vídeo serão sistematicamente revistas por investigadores treinados. Para cada procedimento gravado, os eventos clínicos marcados temporalmente serão identificados e os valores de monitorização correspondentes (qCON, qNOX, EMG, FC, PAM, propofol Cet) serão extraídos.

Extração de Dados:

Os valores dos parâmetros de monitorização serão extraídos na linha de base (média de 1 minuto antes da administração do fármaco) e em pontos temporais específicos relativos a cada evento clínico. As janelas temporais pré-evento e pós-evento serão determinadas com base nas características dos dados. Especificamente para eventos de resposta motora, serão registados os valores de pico e o tempo até ao pico para cada parâmetro de monitorização.

PLANO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA

Tamanho da Amostra:

A análise de poder para o teste t emparelhado que compara a linha de base versus o pico de qNOX durante as respostas motoras requer 30 eventos. Com base numa incidência estimada de 25% e considerando a perda de dados, serão recrutados 120 doentes.

Análise Primária:

O teste t emparelhado (ou teste de Wilcoxon se não normal) irá comparar os valores de qNOX na linha de base versus durante os eventos de resposta motora.

Avaliação do Desempenho:

A análise da curva ROC irá avaliar o qNOX, a frequência cardíaca e a pressão arterial para prever respostas motoras, com relato da AUC, sensibilidade e especificidade.

Análises Secundárias:

Análises de correlação, análise de medidas repetidas para a dinâmica de indução/emergência e estatísticas descritivas para doentes sem respostas motoras.

Significância estatística: p < 0,05 (bilateral). SEGURANÇA E ÉTICA Este é um estudo observacional sem intervenções além dos cuidados clínicos padrão. Todas as decisões de gestão anestésica são tomadas por anestesiologistas experientes de acordo com a prática clínica de rotina. O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética de Investigação Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara. É obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. As gravações de vídeo capturam apenas os ecrãs dos monitores, não imagens dos doentes. O estudo é conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia e as diretrizes de Boas Práticas Clínicas.