Respuesta qNOX a Eventos Motores Nociceptivos Durante la Sedación Procedimental (MO-NOX)

FUNDAMENTO DEL ESTUDIO

Antecedentes y Necesidad Clínica:

Una monitorización adecuada tanto de la profundidad de la sedación como de la nocicepción (dolor) es esencial durante la sedación monitorizada y la sedación para procedimientos. Aunque los monitores de electroencefalografía procesada (pEEG) se han convertido en herramientas estándar para evaluar la profundidad hipnótica, monitorizar el componente nociceptivo de la anestesia sigue siendo un desafío. Los monitores pEEG disponibles actualmente, como el Índice Biespectral (BIS) y la Entropía, proporcionan índices para la profundidad de la sedación, pero no ofrecen una evaluación separada de la nocicepción.

El monitor CONOX (Fresenius Kabi) es único entre los monitores basados en pEEG, ya que proporciona dos índices distintos: qCON para la profundidad hipnótica y qNOX para la probabilidad de nocicepción. El índice qNOX está específicamente diseñado para evaluar la probabilidad de movimiento del paciente en respuesta a una estimulación nociva mediante el análisis de patrones de activación de frecuencia beta en la señal EEG.

Brecha en la Literatura:

Aunque varios estudios han evaluado el monitor CONOX durante la anestesia general, la mayoría se han realizado en presencia de bloqueo neuromuscular (BNM), lo que impide las respuestas motoras y, por lo tanto, limita la capacidad de validar el índice qNOX frente a respuestas de dolor observables. Además, existen datos limitados sobre el rendimiento del CONOX específicamente durante la sedación para procedimientos y la sedación monitorizada, que representan una parte sustancial de la práctica anestésica diaria.

La ausencia de BNM durante la sedación monitorizada crea una oportunidad única para estudiar la relación entre los valores de qNOX y las respuestas motoras reales desencadenadas por dolor, proporcionando un estándar de referencia concreto para la evaluación de la nocicepción. Los movimientos espontáneos en respuesta a la estimulación dolorosa durante los procedimientos representan eventos clínicamente relevantes que los anestesiólogos buscan anticipar y prevenir.

Importancia Clínica:

Este estudio aborda una pregunta metodológicamente importante: ¿Puede un índice de nocicepción basado en EEG detectar de manera fiable el dolor cuando las respuestas motoras no están suprimidas? Si el índice qNOX demuestra un rendimiento adecuado en la identificación de movimientos relacionados con el dolor durante la sedación monitorizada, podría proporcionar a los clínicos una herramienta valiosa para optimizar la administración de analgésicos, mejorando potencialmente el confort del paciente mientras se minimiza el consumo de opioides y los efectos adversos asociados.

RESUMEN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO

Tipo y Diseño del Estudio:

Este es un estudio de cohorte prospectivo, observacional y de un solo brazo diseñado para evaluar el rendimiento del monitor CONOX durante la sedación para procedimientos sin bloqueo neuromuscular. El estudio no implica ninguna intervención más allá de la atención clínica estándar; todas las decisiones de manejo anestésico se toman de acuerdo con la práctica clínica habitual.

Lugar del Estudio:

El estudio se llevará a cabo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Ankara, Departamento de Anestesiología y Reanimación, en los quirófanos donde se realizan procedimientos urológicos. Todos los procedimientos se realizarán bajo la supervisión de anestesiólogos experimentados.

Duración del Estudio:

Se planea un período de 4 meses para el reclutamiento de pacientes y la recolección de datos. Tras la finalización del reclutamiento, se asignarán 2 meses adicionales para el análisis de vídeo, el procesamiento de datos y el análisis estadístico.

Población del Estudio:

El estudio incluirá a 200 pacientes adultos (≥18 años) programados para procedimientos urológicos diagnósticos o terapéuticos electivos (como cistoscopia, ureteroscopia, resección transuretral) bajo sedación monitorizada. Estos procedimientos se seleccionaron porque: (1) se realizan comúnmente bajo sedación monitorizada en lugar de anestesia general, (2) implican estimulación dolorosa intermitente durante el procedimiento, y (3) típicamente no requieren bloqueo neuromuscular.

Naturaleza Observacional:

La monitorización de EEG procesada (pEEG) forma parte de la práctica anestésica estándar en nuestro departamento para pacientes sometidos a sedación para procedimientos. Todos los pacientes recibirán atención anestésica estándar según lo determine el anestesiólogo responsable. El monitor CONOX se utilizará como monitor pEEG para todos los pacientes incluidos, ya que el objetivo principal del estudio es evaluar el rendimiento del índice qNOX en la detección de eventos relacionados con el dolor. No se requerirán fármacos adicionales, intervenciones o desviaciones de la práctica habitual para la participación en el estudio. El único procedimiento específico del estudio es la grabación en vídeo de las pantallas de monitorización para su posterior análisis.

PROTOCOLO DE ANESTESIA Todos los pacientes recibirán monitorización ASA estándar y proporcionarán consentimiento informado por escrito.

La anestesia consistirá en fentanilo intravenoso (1 mcg/kg) seguido de una infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol utilizando el modelo farmacocinético de Eleveld. La concentración objetivo inicial en el sitio de efecto será de 1,5 mcg/mL y se ajustará para lograr una profundidad de sedación adecuada (MOAAS ≤1) para el procedimiento. Los pacientes mantendrán una ventilación espontánea con soporte de vía aérea mediante dispositivo supraglótico según sea necesario. No se utilizarán agentes bloqueadores neuromusculares.

Tras cualquier respuesta motora a la estimulación quirúrgica, el manejo anestésico se ajustará a criterio del clínico basándose en el estado general del paciente, la profundidad de la sedación y el estado respiratorio. Los parámetros hemodinámicos se manejarán de acuerdo con los protocolos clínicos estándar.

MONITORIZACIÓN Y ADQUISICIÓN DE DATOS

Monitorización CONOX:

Todos los pacientes tendrán un sensor de EEG procesado (monitor CONOX, Fresenius Kabi, Alemania) colocado en la frente según las directrices del fabricante. El monitor registra y muestra continuamente qCON (índice de profundidad hipnótica), qNOX (índice de nocicepción), EMG (actividad electromiográfica) y la tasa de supresión de ráfagas (BSR).

Monitorización Estándar:

Además de la monitorización CONOX, los monitores ASA estándar registrarán electrocardiografía, presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso (SpO₂) y capnografía durante todo el procedimiento.

Sistema de Infusión Controlada por Objetivo:

El propofol se administrará mediante una bomba TCI programada con el modelo de Eleveld, mostrando la concentración en el sitio de efecto en tiempo real (Cet).

Sistema de Grabación de Vídeo:

Todas las pantallas de monitorización (monitor CONOX, monitor de signos vitales y pantalla de la bomba TCI) se grabarán continuamente en vídeo durante todo el procedimiento para capturar datos sincronizados. Esta grabación en vídeo permite un análisis post-hoc preciso de la relación temporal entre los parámetros de monitorización y los eventos clínicos. El vídeo captura solo las pantallas de los monitores y las pantallas; no se graban imágenes del paciente. Los investigadores proporcionarán marcas de tiempo verbales durante la grabación para marcar eventos críticos (por ejemplo, administración de fármacos, inicio del procedimiento, respuestas motoras).

DEFINICIONES DE RESULTADOS

Resultado Principal - Respuesta Motora Desencadenada por Dolor:

El criterio de valoración principal se define como cualquier respuesta motora súbita e indeseada que ocurra durante la estimulación quirúrgica. Las respuestas motoras incluyen movimientos intencionales o no intencionales de las extremidades o el tronco, muecas faciales, vocalización o movimientos de retirada. Estos eventos se identificarán mediante la observación clínica en tiempo real por parte del anestesiólogo responsable y se marcarán verbalmente en la grabación de vídeo para su posterior análisis de datos.

Eventos Clínicos Secundarios:

Los eventos clínicos predefinidos adicionales incluyen: pérdida de conciencia (pérdida de respuesta a órdenes verbales), logro de la profundidad de sedación objetivo (MOAAS ≤1 verificado mediante elevación mandibular), inicio del procedimiento (inserción del cistoscopio), cese de la TCI y recuperación (retorno de la respuesta a órdenes verbales). Cada evento se marcará con una marca de tiempo durante el procedimiento.

Cambios en los Parámetros de Monitorización:

Para cada evento clínico, se analizarán los parámetros de monitorización en la línea de base (pre-evento), durante el evento y en los períodos post-evento. Específicamente: valores de los índices qCON y qNOX y su tasa de cambio, niveles de actividad EMG, frecuencia cardíaca y presión arterial media, concentración de propofol en el sitio de efecto y tasa de supresión de ráfagas.

Clasificación de Eventos:

Los pacientes se categorizarán según si experimentan respuestas motoras durante el procedimiento. Para los pacientes sin respuestas motoras, se caracterizarán los valores de monitorización en estado estable para definir los parámetros adecuados de sedación/analgesia.

GESTIÓN DE DATOS

Análisis de Vídeo:

Tras la finalización del reclutamiento de pacientes, todas las grabaciones de vídeo serán revisadas sistemáticamente por investigadores capacitados. Para cada procedimiento grabado, se identificarán los eventos clínicos con marca de tiempo y se extraerán los valores de monitorización correspondientes (qCON, qNOX, EMG, FC, PAM, Cet de propofol).

Extracción de Datos:

Los valores de los parámetros de monitorización se extraerán en la línea de base (promedio de 1 minuto antes de la administración del fármaco) y en puntos de tiempo específicos en relación con cada evento clínico. Las ventanas de tiempo pre-evento y post-evento se determinarán en función de las características de los datos. Para los eventos de respuesta motora específicamente, se registrarán los valores pico y el tiempo hasta el pico para cada parámetro de monitorización.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Tamaño de la Muestra:

El análisis de potencia para la prueba t pareada que compara la línea de base frente al qNOX pico durante las respuestas motoras requiere 30 eventos. Basándose en una incidencia estimada del 25% y teniendo en cuenta la pérdida de datos, se incluirán 120 pacientes.

Análisis Principal:

La prueba t pareada (o prueba de Wilcoxon si no es normal) comparará los valores de qNOX en la línea de base frente a los valores durante los eventos de respuesta motora.

Evaluación del Rendimiento:

El análisis de la curva ROC evaluará qNOX, frecuencia cardíaca y presión arterial para predecir respuestas motoras, reportando AUC, sensibilidad y especificidad.

Análisis Secundarios:

Análisis de correlación, análisis de medidas repetidas para la dinámica de inducción/emergencia y estadísticas descriptivas para pacientes sin respuestas motoras.

Significación estadística: p < 0,05 (bilateral). SEGURIDAD Y ÉTICA Este es un estudio observacional sin intervenciones más allá de la atención clínica estándar. Todas las decisiones de manejo anestésico son tomadas por anestesiólogos experimentados de acuerdo con la práctica clínica habitual. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ankara. Se obtiene consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Las grabaciones de vídeo capturan solo las pantallas de los monitores, no imágenes del paciente. El estudio se lleva a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las directrices de Buena Práctica Clínica.