qNOX-respons på nosisceptive motoriske hendelser under prosedyresedering (MO-NOX)

STUDIE RASJONALE

Bakgrunn og klinisk behov:

Tilstrekkelig overvåking av både sedasjonsdybde og nosisepsjon (smerte) er avgjørende under overvåket anestesiomsorg (MAC) og prosedyresedasjon. Mens prosessert elektroencefalografi (pEEG)-monitorer har blitt standardverktøy for å vurdere hypnotisk dybde, forblir overvåking av den nosisseptive komponenten av anestesi utfordrende. Tilgjengelige pEEG-monitorer som Bispectral Index (BIS) og Entropy gir indekser for sedasjonsdybde, men tilbyr ikke en separat nosisepsjonsvurdering.

CONOX-monitoren (Fresenius Kabi) er unik blant pEEG-baserte monitorer ved at den gir to distinkte indekser: qCON for hypnotisk dybde og qNOX for nosisepsjonssannsynlighet. qNOX-indeksen er spesielt designet for å vurdere sannsynligheten for pasientbevegelse som respons på skadelig stimulering ved å analysere beta-frekvens oppvåkningsmønstre i EEG-signalet.

Litteraturgap:

Selv om flere studier har evaluert CONOX-monitoren under generell anestesi, har de fleste blitt utført i nærvær av neuromuskulær blokkade (NMB), som forhindrer motorresponser og dermed begrenser muligheten til å validere qNOX-indeksen mot observerbare smerteresponser. Videre er det begrensede data om CONOX-ytelse spesielt under prosedyresedasjon og MAC, som utgjør en betydelig del av daglig anestesipraksis.

Fraværet av NMB under MAC skaper en unik mulighet til å studere forholdet mellom qNOX-verdier og faktiske smerteutløste motorresponser, noe som gir en konkret referansestandard for nosisepsjonsvurdering. Spontane bevegelser som respons på smertefull stimulering under prosedyrer representerer klinisk relevante hendelser som anestesileger søker å forutse og forebygge.

Klinisk betydning:

Denne studien adresserer et metodisk viktig spørsmål: Kan en EEG-basert nosisepsjonsindeks pålitelig oppdage smerte når motorresponser ikke er undertrykt? Hvis qNOX-indeksen demonstrerer tilstrekkelig ytelse i å identifisere smerterelaterte bevegelser under MAC, kan den gi klinikere et verdifullt verktøy for å optimalisere analgesigivning, potensielt forbedre pasientkomfort samtidig som opiatforbruk og tilhørende bivirkninger minimeres.

STUDIEDESIGN OVERSIKT

Studietype og design:

Dette er en prospektiv, observasjonsbasert, enarms kohortstudie designet for å evaluere ytelsen til CONOX-monitoren under prosedyresedasjon uten neuromuskulær blokkade. Studien involverer ingen intervensjoner utover standard klinisk omsorg; alle beslutninger om anestesiledelse tas i henhold til rutinemessig klinisk praksis.

Studiemiljø:

Studien vil bli utført ved Ankara Universitet Medisinske Fakultet, Institutt for Anestesiologi og Reanimasjon, i operasjonssalene hvor urologiske prosedyrer utføres. Alle prosedyrer vil bli utført under tilsyn av erfarne anestesileger.

Studievarighet:

Pasientrekruttering og datainnsamling er planlagt for en 4-måneders periode. Etter fullført inkludering vil ytterligere 2 måneder bli tildelt for videoanalyse, databehandling og statistisk analyse.

Studiepopulasjon:

Studien vil inkludere 200 voksne pasienter (≥18 år) planlagt for elektive diagnostiske eller terapeutiske urologiske prosedyrer (som cystoskopi, ureteroskopi, transuretral reseksjon) under overvåket anestesiomsorg. Disse prosedyrene ble valgt fordi de: (1) vanligvis utføres under MAC snarere enn generell anestesi, (2) involverer intermitterende smertefull stimulering under prosedyren, og (3) typisk ikke krever neuromuskulær blokkade.

Observasjonsnatur:

Prosessert EEG (pEEG)-overvåking er en del av standard anestesipraksis i vår avdeling for pasienter som gjennomgår prosedyresedasjon. Alle pasienter vil motta standard anestesiomsorg som bestemt av den behandlende anestesilegen. CONOX-monitoren vil bli brukt som pEEG-monitor for alle inkluderte pasienter, da studiens primære mål er å evaluere qNOX-indeksens ytelse i å oppdage smerterelaterte hendelser. Ingen ekstra medikamenter, intervensjoner eller avvik fra rutinepraksis vil være nødvendig for studie deltakelse. Den eneste studie-spesifikke prosedyren er videoopptak av monitorer for påfølgende analyse.

ANESTESIPROTOKOLL Alle pasienter vil motta standard ASA-overvåking og gi skriftlig informert samtykke.

Anestesi vil bestå av intravenøs fentanyl (1 mcg/kg) etterfulgt av målkontrollert infusjon (TCI) av propofol ved bruk av Eleveld farmakokinetisk modell. Initiell mål-effektsted konsentrasjon vil være 1,5 mcg/mL og titrert for å oppnå tilstrekkelig sedasjonsdybde (MOAAS ≤1) for prosedyren. Pasienter vil opprettholde spontan ventilasjon med luftveisstøtte via supraglottisk luftveisenhet etter behov. Ingen neuromuskulære blokkerende midler vil bli brukt.

Etter enhver motorrespons til kirurgisk stimulering vil anestesiledelsen justeres etter klinikerens skjønn basert på pasientens generelle tilstand, sedasjonsdybde og respirasjonsstatus. Hemodynamiske parametere vil bli håndtert i henhold til standard kliniske protokoller.

OVERVÅKING OG DATAINNSAMLING

CONOX-overvåking:

Alle pasienter vil ha en prosessert EEG (pEEG)-sensor (CONOX-monitor, Fresenius Kabi, Tyskland) plassert på pannen i henhold til produsentens retningslinjer. Monitoren registrerer og viser kontinuerlig qCON (hypnotisk dybdeindeks), qNOX (nosisepsjonsindeks), EMG (elektromyografisk aktivitet), og burst suppression ratio (BSR).

Standardovervåking:

I tillegg til CONOX-overvåking, vil standard ASA-monitorer registrere elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, hjertefrekvens, pulsoksimetri (SpO₂), og kapnografi gjennom hele prosedyren.

Målkontrollert infusjonssystem:

Propofol vil bli administrert via en TCI-pumpe programmert med Eleveld-modellen, som viser sanntid effektsted konsentrasjon (Cet).

Videoopptaksystem:

Alle monitorer (CONOX-monitor, vitale tegn monitor, og TCI-pumpe skjerm) vil bli kontinuerlig videoopptatt gjennom hele prosedyren for å fange synkronisert data. Dette videoopptaket muliggjør presis etterfølgende analyse av det temporale forholdet mellom overvåkingsparametere og kliniske hendelser. Videoen fanger kun monitorskjermer og display; ingen pasientbilder registreres. Forskere vil gi verbale tidsstempler under opptaket for å markere kritiske hendelser (f.eks. medikamentadministrasjon, prosedyrestart, motorresponser).

UTFALLSDEFINISJONER

Primært utfall - Smerteutløst motorrespons:

Det primære endepunktet er definert som enhver plutselig, uønsket motorrespons som oppstår under kirurgisk stimulering. Motorresponser inkluderer målrettede eller ikke-målrettede bevegelser av ekstremiteter eller torso, ansiktsgrimaser, vokalisering, eller tilbaketrekningsbevegelser. Disse hendelsene vil bli identifisert gjennom sanntid klinisk observasjon av den behandlende anestesilegen og verbalt tidsstemplet i videoopptaket for påfølgende dataanalyse.

Sekundære kliniske hendelser:

Ytterligere forhåndsdefinerte kliniske hendelser inkluderer: bevissthetstap (tap av respons på verbale kommandoer), oppnåelse av mål sedasjonsdybde (MOAAS ≤1 verifisert ved kjeveløft), prosedyrestart (cystoskopinnføring), TCI-stans, og tilfriskning (gjenopprettelse av respons på verbale kommandoer). Hver hendelse vil bli tidsstemplet under prosedyren.

Overvåkingsparameterendringer:

For hver klinisk hendelse vil overvåkingsparametere bli analysert ved baseline (pre-hendelse), under hendelsen, og post-hendelse perioder. Spesifikt: qCON og qNOX indeksverdier og deres endringshastighet, EMG-aktivitetsnivåer, hjertefrekvens og middelarterielt trykk, propofol effektsted konsentrasjon, og burst suppression ratio.

Hendelsesklassifisering:

Pasienter vil bli kategorisert basert på om de opplever motorresponser under prosedyren. For pasienter uten motorresponser vil stabil tilstand overvåkingsverdier bli karakterisert for å definere tilstrekkelige sedasjon/analgesi parametere.

DATAHÅNDTERING

Videoanalyse:

Etter fullført pasientinkludering vil alle videoopptak bli systematisk gjennomgått av trente forskere. For hvert opptatt prosedyre vil tidsstemplede kliniske hendelser bli identifisert og tilsvarende overvåkingsverdier (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet) vil bli ekstrahert.

Datauttrekking:

Overvåkingsparametervisninger vil bli ekstrahert ved baseline (1-minutts gjennomsnitt pre-medikamentadministrasjon) og ved spesifikke tidspunkter i forhold til hver klinisk hendelse. Pre-hendelse og post-hendelse tidsvinduer vil bli bestemt basert på datakarakteristikker. For motorresponshendelser spesifikt vil toppverdier og tid-til-topp for hver overvåkingsparameter bli registrert.

STATISTISK ANALYSEPLAN

Utvalgsstørrelse:

Stikkprøvestørrelseberegning for parret t-test som sammenligner baseline versus topp qNOX under motorresponser krever 30 hendelser. Basert på estimert 25% insidens og justert for datatap, vil 120 pasienter bli inkludert.

Primæranalyse:

Parret t-test (eller Wilcoxon test hvis ikke-normal) vil sammenligne qNOX-verdier ved baseline versus under motorresponshendelser.

Ytelsesevaluering:

ROC-kurveanalyse vil evaluere qNOX, hjertefrekvens, og blodtrykk for å forutsi motorresponser, med AUC, sensitivitet, og spesifisitet rapportert.

Sekundæranalyser:

Korrelasjonsanalyser, gjentatte mål analyser for induksjon/oppvåkning dynamikk, og deskriptiv statistikk for pasienter uten motorresponser.

Statistisk signifikans: p < 0,05 (tosidig). SIKKERHET OG ETIKK Dette er en observasjonsstudie uten intervensjoner utover standard klinisk omsorg. Alle beslutninger om anestesiledelse tas av erfarne anestesileger i henhold til rutinemessig klinisk praksis. Studien har blitt godkjent av Ankara Universitet Medisinske Fakultet Klinisk Forsknings Etikkkomité. Skriftlig informert samtykke er innhentet fra alle deltakere. Videoopptak fanger kun monitorer, ikke pasientbilder. Studien er utført i samsvar med Helsingforserklæringen og Gode Kliniske Praksis retningslinjer.