保存的ケアおよび装具レジストリ（CCBR）の開発 (CCBR)

特発性側弯症（IS）は最も一般的な側弯症の形態であり、脊柱の少なくとも10度の側方弯曲と定義されます。 成長期の子供で放置されると、弯曲は進行し、腰痛、心肺機能障害、身体的および心理社会的機能の両方に影響を及ぼす著しい変形につながる可能性があります。 ISは一般的で、人口の約3％に影響を及ぼし、患者の約10％が治療を必要とし、0.1％が手術適応を満たします。 観察、装具療法、理学療法、手術などの治療オプションは、骨成熟度、弯曲の大きさ、家族歴などの進行リスク要因に応じて患者ごとに異なります。

手術は通常、弯曲が50度以上に達した患者に推奨されます。 外科的矯正の目的は、胴体のアライメントとバランスを永続的に改善することです。 最も一般的な手術は後方脊椎固定術であり、硬質ロッドを使用してこれらの結果を成功裏に達成しますが、手術部位の柔軟性の喪失という代償が伴います。 残念ながら、手術は合併症を通じて患者にリスクを曝露します。 研究では、手術合併症率は0％〜15.4％、再手術率は12.9％〜47.5％と報告されています。 合併症には、感染症、創傷治癒の問題、神経損傷、皮膚障害、インプラントの故障、美容的不良などがあり、患者とその介護者に身体的および精神的健康負担をもたらします。

手術による合併症の悪影響に加えて、ISの外科的矯正は非常に高額です。 Vigneswaranらは、IS手術の病院費用が1997年の約55,000ドルから2012年には177,000ドル以上へと3倍以上に増加したと報告しています。 これらの数字には、合併症と再手術の結果、これらの費用が増加し、患者、その家族、そして医療システム全体への負担が増大するものは含まれていません。

ISに対する非手術療法（装具療法と理学療法）の目標は、弯曲の進行を防止または制限し、手術の必要性をなくすことであり、それによってこれらの費用と潜在的な合併症を回避することです。 これはIS管理の重要な目標であり、ISにおける保存的治療の主軸である装具療法は、多くの研究で自然経過と比較して弯曲進行のリスクと手術の必要性を減少させることが示されています。 2013年のBrAIST研究（ランダム化臨床試験）は、装具療法を支持する最も説得力のある証拠を提供し、この画期的な研究は世界的に装具療法への関心と利用を劇的に増加させました。 しかし、10年以上経過した現在でも、強力なエビデンスに基づく装具治療のガイドラインはまだ欠如しています。

現在の文献は一貫して、小さな弯曲と良好な装具装着遵守率を持つ高齢患者で改善された装具治療結果が見られることを示していますが、これらの一般的な記述から具体的な基準を抽出しようとすると（例：どのくらい小さな弯曲に装具を使用するか、または装具を着用する時間はどれくらいで十分か）、文献は非常に多様であり、詳細は十分に理解されていないか、合意が得られていません。 装具療法に関する文献全体に多様性が見られ、装具治療の適応、装具の種類、装具の処方、モニターの使用、X線撮影のタイミング、装具療法の目標、骨成熟度の評価において一貫性がほとんどありません。 2020年にRoyeらによって発表されたAISにおける装具療法のベストプラクティスガイドラインは、装具治療の開始、装具の処方、装具の種類、装着遵守モニタリングの使用、治療の中止方法とタイミングといった基本的な要因における広範な多様性を示すことで、この課題を強調しました。 これらの知見は、最近のSRS会員調査でも再現され、開始から中止まで、装具の品質評価と客観的装具モニタリングに至る装具管理のあらゆる側面で多様性が示されました。 現在の文献における多くの未知の点と多くのギャップは、装具療法のレジメンを評価し、最終的に結果を最適化するための大規模な装具療法レジストリの明確かつ緊急の必要性を示しています。

この分野における以前の研究に関しては、ISの装具治療を研究する多施設共同レジストリは存在しません。 脊椎レジストリ研究の影響を調査した2015年のシステマティックレビューは、保存的ケアに関するデータを収集するレジストリはないことを発見しました（すべてが外科的ケアに関するものでした）。 著者らは、ケアの質を改善する上での既存レジストリの役割に関するエビデンスが不足していると結論付け、明確に定義された研究課題に基づいてより具体的なレジストリを構築することを推奨しました。 提案された装具療法レジストリのためのレジストリデザインから得られる実世界データは、装具管理のガイドラインに前向きなエビデンスと科学的サポートを提供するデータ源となるでしょう。

要約すると、ISは人口のかなりの部分に影響を及ぼす一般的な状態です。 外科的ISは費用がかかり、感染症や脊髄損傷を含む重大な有害転帰のリスクに患者を晒します。 装具療法は確立された効果的な治療法であり、弯曲進行のリスクと手術のリスクを明確に減少させることが示されていますが、最適な適応、治療レジメン、装具療法の中止に関する重要な疑問が残っています。 今日、ISのために装具治療を受ける何千人もの患者がいるにもかかわらず、装具療法レジメンには非常に大きな多様性があり、これらの重要な疑問に答えるためにこの集団を監視する大規模な多施設共同レジストリは存在しません。 このようなレジストリに対する支援の明確かつ緊急の必要性があり、ISにおける装具治療のためのレジストリを開発し開始するための枠組みを以下に提案します。

装具療法レジストリは、側弯症の自然経過に対する装具療法の効果に関連する研究課題に答える理想的な方法です。 側弯症患者に対する装具療法の効果に影響を与える多くの要因があります。 例えば、装具装着遵守率は成功した装具治療結果において極めて重要であることが示されており、遵守率自体も、心理社会的要因（例：性格と家族の支援）、患者関連要因（例：年齢）、装具関連要因（例：装具デザイン、装具素材、装具処方）、弯曲関連要因（例：弯曲の大きさと硬さ）などの複数の領域にわたる広範な要因によって影響を受けます。 異なる医師によって管理された患者からの縦断的データ収集は、エビデンスに基づく治療と診断プロトコルを通じて臨床的意思決定に指針を提供します。

この研究の目的は、装具療法を受けた特発性側弯症患者に関する包括的で縦断的なデータを後ろ向きに収集し、治療結果とその決定要因を評価し、臨床的意思決定を支援し、治療の標準化を増進し、最終的にケアを改善することです。 この目的は以下のプロセスを通じて達成されます：

データベースの設計と構築：収集するデータ変数は定義され、縦断的データを考慮した階層構造で整理されます。 専門臨床医、熟練研究者、専門装具士を含む多職種チームが協力してデータベースレジストリを設計します。 データベースは後ろ向きおよび前向きのデータ入力に対応して設定されます。

データ収集時点：ベースライン；骨成熟時に装具が中止されるまでの装具フォローアップ訪問（少なくとも年1回）。 フォローアップ訪問は、装具の点検と調整、および装具の更新と納品に区別されます。 装具中止後12か月および24か月の装具療法後のフォローアップ。

後ろ向きデータ入力：PDFファイルで収集されたすべての患者データは、品質保証チェック（論理的でないデータや誤ったデータに対して）が行われ、データベースに入力され、予備分析のための後ろ向きコホートが作成されます。 プロセスを最適化するために、データ入力は最も最近に装具を中止した患者から開始し、時間を遡って進められます。 これにより、レジストリには最も最近の臨床管理（例：より先進的な装具、装着遵守率を測定するセンサーの標準的使用、現代的なX線プロトコル）を受けた患者を含めることができます。

後ろ向きデータ分析：記述統計と欠損データチェックが変数の精緻化を導き、変数はその重要性に応じて分類されます。 ロジスティック回帰モデルと線形回帰モデルが治療結果分析に利用されます。 成長変調のある患者、弯曲が安定した患者、および手術までの時間経過とともに進行した患者との間で比較が行われます。 使用された異なるX線プロトコルが比較され、時間経過に伴うCobb角の変化における違いがチェックされます。

開発中のレジストリは、複数の研究課題に答える予定です。 研究の後ろ向き段階で収集されたデータは、装具治療結果に影響を与える様々な要因を探求するために使用されます。 例えば、装具治療が成長変調と時間経過に伴う弯曲サイズの改善につながるという証拠が増えています。 この研究は、弯曲の大きさと位置、骨成熟度、装具の種類、装具曝露（装具着用時間）、装具士の経験（実務年数）を含む成長変調に関連する要因を特定することを目的としています。 その他の研究優先事項には、X線撮影のタイミング/頻度を最適化するプロトコルを作成し、装具士の患者結果評価のためのベストプラクティスガイドライン開発に貢献することが含まれます。 さらに、装具療法の中止は完全に未開拓のトピックです；装具療法を中止する際に使用する基準、時間経過とともに装具を徐々に外す方法やそもそも外すべきかどうか、装具療法中止後に患者をどのようにモニターするかについて合意がありません。 最終的な目標は、費用を制限し、患者とその家族の生活の質を維持しながら、成功したX線結果を最大化する標準化されたプロトコルを作成することです。

材料と方法 現在のプロジェクトは、前向き段階のパイロットとして機能する後ろ向き段階を記述しています。 後ろ向き段階には、両方向コホートも含まれます。つまり、後ろ向きデータ収集の対象となった患者は、前向きの縦断的フォローアップ訪問に同意することになります。

データベース開発 実現可能性は達成すべき主要な目標の一つです。 実世界データはますます関連性を増していますが、データ品質へのより大きな注意が不可欠な要件です。 品質は、知識のギャップを埋める研究エビデンスを提供するために必要な情報量のバランスを取り、完全なデータ取得と標準化されたデータ収集方法論を確保することによって収集される変数の慎重な選択から生まれます。 欠損データを最小限に抑えるためには、臨床医をデータ入力に関与させ、有用でない情報でデータ入力を過負荷にしないこと、使いやすいレジストリプラットフォームを提供することが重要です。 現在のチームはこの分野で広範な専門知識を持っており、このレジストリ開発のために段階的な手順を実施します。 この段階的な開発手順により、ユニークで高ボリュームなセンターからの後ろ向きデータ、そしてその後、均質な治療プロトコルと手順に従う選択されたパイロットクリニックからの患者データの前向き収集によって情報を得た、プラットフォームの最終版の漸進的かつ段階的な最適化が可能になります。 最後に、多施設共同縦断レジストリ研究に参加するセンターの主要な基準が定義されます。

後ろ向き段階 このレジストリは、多施設共同研究とデータベース開発において25年以上の経験を持つ確立されたレジストリプラットフォーム内で開発されます。 このレジストリプラットフォームの協力により、コストが削減され、実現可能性と実施が合理化されます。 このHIPAA準拠のプラットフォームは、倫理的・法的考慮事項、およびデータ品質保証戦略をサポートします。 後ろ向きデータは、過去10年間に単一の装具グループによってケアされた患者から収集される臨床的およびX線データで構成されます。

データ変数の選択 収集するデータ変数は定義され、縦断的データを考慮した階層構造で整理されます。 変数の選択は、まずデータの可用性に基づいています。 後ろ向き段階に含めるデータ変数のリストは、専門臨床医、熟練研究者、専門装具士を含む多職種チームで議論されました。 このチームは、データベースレジストリを設計するために協力しています。

含めるデータ収集時点：ベースライン；骨成熟時に装具が中止されるまでの装具フォローアップ訪問（少なくとも年1回）。 フォローアップ訪問は、装具の点検と調整、および装具の更新と納品に区別されます。 装具中止後12か月および24か月の装具療法後のフォローアップ。 最小フォローアップ期間は3か月です。

後ろ向きデータ入力：PDFファイルで収集されたすべての患者データは、品質保証チェック（論理的でないデータや誤ったデータに対して）が行われ、データベースに入力され、予備分析のための後ろ向きコホートが作成されます。 プロセスを最適化するために、データ入力は最も最近に装具を中止した患者から開始し、時間を遡って進められます。 これにより、レジストリには最も最近の臨床管理（例：より先進的な装具、装着遵守率を測定するセンサーの標準的使用、現代的なX線プロトコル）を受けた患者を含めることができます。 含める患者の選択は、上記の事前指定された組み入れ基準に基づきます。 基準の例外や変更が行われる可能性があります。

後ろ向きデータ分析：記述統計は、50患者ごとのブロックのデータ入力後に中間分析として実施されます。 後ろ向きデータ入力の終了時に、結果変数はその重要性に応じて分類されます。 チームは欠落情報について議論し、「あれば望ましい」情報と比較して必須データ変数のリストを精緻化します。 この重要なプロセスは前向きレジストリの開発に役立ち、臨床医によるデータ入力の実用的な実現可能性を確保し、関連する研究を生み出すために必要な最小限かつ理想的な情報量とのバランスを取りながら、データ入力の最小時間を確保します。

後ろ向きコホートのサンプルサイズ：装具療法後2年間のフォローアップを完了した1445人のAIS患者のコホートが、後ろ向きレジストリを構成します。 この後ろ向きコホートは、複数の外科医からの紹介を受けた単一の装具士診療所から確立されています。

参加者 組み入れ基準：装具で治療され、装具中止後2年間までフォローアップされたすべての側弯症患者。

後ろ向きコホートから、まだ治療中の1900人の患者が含まれ（両方向コホートに同意を得て）、治療完了までフォローアップされます。

患者は以下の組み入れ基準に従って後ろ向きコホートに含められます 組み入れ基準

● 側弯症の診断（特発性および二次性）

● ベースラインで骨成熟していない対象者（Risser <=3、Sanders <=6）

● 装着遵守モニター付き装具

● 署名済みインフォームドコンセント（両方向フォローアップデータ収集のため、患者が2年間のフォローアップ時点に達していない場合） 除外基準

● ベースラインで骨成熟している患者（Risser >3、Sanders >6）

● 脊柱後弯症、シュエルマン病変、脊椎すべり症などの他の脊柱変形を持つ患者（側弯症に関連しない場合を除く）

● 参加に同意しない者（両方向フォローアップデータ収集コホートの場合） デザイン レジストリデータは、主にコホート研究とケースコントロール研究など、異なる研究デザインで異なる疑問に答えることを可能にします。 データの縦断的構造は、対象者間および対象者内の違いをコントロールした研究を可能にします。

結果 レジストリデータベースは、答えるべき研究課題に応じて考慮される複数の結果指標を提供します。 以下の表は結果指標の枠組みを示しています。

患者報告結果の選択は、文献レビューの後に行われ、含めるべき理想的な質問票を定義し、以前に発表された研究との比較を可能にし、新しい側面を探求し、欠損データを最小限に抑え、データ収集を最適化します。

データ変数（図1は時間経過と測定機会におけるデータ変数を示しています）

既往歴データ：

● 年齢

● 性別

● 初潮年齢

● 既往治療

● 指示された装具着用時間

臨床データ：

● 肩とウエストレベルでの非対称性

● 胴体の不均衡

● 胴体回旋角による隆起測定

● 身長と体重 X線データ

● 装具着用中または非着用中のX線、装具除去からの時間が収集されます

● 弯曲タイプ

● Rigo分類

● Cobb角

● 弯曲頂点と弯曲側

● 骨盤測定

● 胸椎後弯

● 腰椎前弯

● 骨成熟度スコア：RisserとSanders

治療プロトコルは、これが主要結果に影響を与えているかどうかをチェックするために比較されます：

● 部分時間処方 vs 全時間処方

● 夜間処方 vs 全時間処方

● 夜間処方 vs 部分時間処方

● 装具士と医師の名前

● 装着遵守モニターデータと、モニターが利用できない場合の指示された装具着用時間

● 異なる装具デザインを含む他の治療との関連

● 身体活動レベル

● 側弯症特異的運動、種類と方法 X線プロトコルは、これらが主要結果に影響を与えているかどうかをチェックするために比較されます：装具着用中および非着用中X線の数とタイミング。

手順と介入 前向き募集と維持 成功したレジストリは、日常の臨床実践に最小限の混乱で統合できる持続可能なワークフローモデルに依存します。 このレジストリの開発において、装具施設を患者データの主要な募集者として持つことは、装具効果を探求することへの最大の関心のおかげで、医師の時間的混乱を最小限に抑え、データ提供への動機を最大化することができます。 さらに、後ろ向き段階はパイロットテストとして機能し、時間的混乱を回避し、入力者の動機と患者の維持を高め、欠損データを最小限に抑えるための良好な戦略を提供します。

装具施設での募集のもう一つの利点は、装具特性、製作、装具士の専門知識に関する均質なデータの収集です。 一方、治療および診断プロトコルにおけるある程度の不均一性は、装具管理とX線プロトコルのガイドラインにエビデンスと科学的サポートを提供することが期待されます。 これは、この分野で発表されたものと比較して革新的な戦略です。

後ろ向き分析はまた、欠損データに関する情報を提供し、「あれば望ましい」情報と必須の変数タイプの間で優先順位をつけることにより、欠損データを最小限に抑える戦略を開発します。

データ取得と品質保証 後ろ向き段階では、過去に記入された症例報告用紙からデータが入力されます。 前向き段階では、このレジストリの目的のために特別に開発された電子症例報告フォームに、縦断的フォーマットで、ウェブサイトプラットフォームを通じてアクセス可能な形でデータが入力されます。 データは、医療専門家または事前に教育を受けた管理スタッフによって、日常業務中に直接入力することができます。 品質と時間効率は、このプロジェクトの終了時に評価され、多施設共同段階の意思決定に役立てられます。

データクリーニングは手動および自動で行われます。 受信データの品質に関連する照会レポートの定期的な生成は、レジストリ調整センターによって行われます。 データ追跡はまた、レジストリの将来の開発で実施されるべき品質保証手順を導きます。

このレジストリは、多施設共同研究とデータベース開発において25年以上の経験を持つ確立されたレジストリプラットフォーム内で開発されます。 このカスタム多施設共同データベース構築はSQL Serverを使用し、Amazon（AWS）によってホストされ、ネイティブSQL Serverコマンド/スケジュールジョブを使用して毎晩バックアップされます。 バックアップは30日間AWS S3に保持されます。 このデータベースプラットフォームの管理サービスはCloud Advisorsを通じて契約され、Amazon Web Servicesの設計/環境サポート、監視とアラート、セキュリティを含みます。 このレジストリプラットフォームの協力により、関連コスト、実現可能性と実施の問題だけでなく、倫理的・法的考慮事項、そして最後に品質保証戦略などの多くの問題が解消されます。

介入と募集センターの説明 後ろ向きデータは、過去10年間に単一の装具グループによってケアされた患者から前向きに収集されたカルテとX線データに由来します。 このグループは、25年以上の経験を持つ共同研究者（LS）の一人によって運営されており、優れた品質と学術/研究への関与の歴史を持つ脊柱装具の主要な生産者として広く認識されています。 これは彼らの重要な存在感によって証明されています；彼らは地域内だけでなく、国内および国外の多くの脊椎外科医からの紹介を受ける大規模な地域的プレゼンスを持っています。 このレジストリのその後の前向きコンポーネントでは、複数の募集センターが存在します。 前述の装具士グループは主要な募集センターとなり、中央集権的なリーダーシップと装具研究への関与の歴史を考慮すると、これを実施するのに適した立場にあります。

統計分析：

データ品質をチェックするためのベンチマーキングと監査が定期的に実施されます。 人口統計学的記述の後、計画された統計分析はすべて、レジストリに問いかけられる特定の研究課題に応じて精緻化されます。

タイムライン 年1：後ろ向きデータベースの構築、IRB承認の取得（後ろ向きおよび両方向研究）、すべての後ろ向きデータの入力、データ分析、前向きデータベース要件の定義、論文投稿。 年2：前向きデータベースとQIレジストリ構築の精緻化、前向き多施設共同プロトコルと症例報告フォームの精緻化、IRB承認の取得（前向き研究）、参加研究施設の関与、前向き多施設共同研究とQIレジストリの立ち上げ。 図2はレジストリの開発とその精緻化のタイムラインを示しています。（注：現在のプロジェクトは年1を参照しています）

次のステップ このプロジェクトは、装具治療データの前向き収集のための最適化された多施設共同レジストリを実施するのに役立つ後ろ向きパイロットレジストリを含みます。 このプロジェクトに関与する専門家からの知見と専門知識は、他の確立されたレジストリとの将来の協力を助言し、保存的治療データの体系を拡大することができます。