보존적 치료 및 보조기 등록부(CCBR) 개발 (CCBR)

특발성 척추측만증(IS)은 척추의 측면 만곡이 10° 이상인 것으로 정의되는 척추측만증의 가장 흔한 형태입니다. 성장기 어린이에서 치료하지 않고 방치할 경우, 곡선이 진행되어 등 통증, 심폐 기능 장애, 신체적 및 정신사회적 기능에 영향을 미치는 심각한 변형을 초래할 수 있습니다. IS는 흔하며, 인구의 약 3%에 영향을 미치며; 환자의 거의 10%가 치료가 필요하고 0.1%는 수술 적응증을 충족합니다. 관찰, 보조기 착용, 물리치료 및 수술을 포함한 치료 옵션은 골격 성숙도, 곡선 크기 및 가족력과 같은 진행 위험 요소에 따라 환자별로 다릅니다.

수술은 일반적으로 곡선이 50° 이상에 도달한 환자에게 권장됩니다. 수술적 교정의 목표는 몸통의 정렬과 균형을 영구적으로 개선하는 것입니다. 가장 일반적인 시술은 후방 척추 유합술로, 강성 막대를 사용하여 이러한 결과를 성공적으로 달성하지만, 수술 부위의 유연성 상실을 대가로 합니다. 불행히도, 수술은 합병증을 통해 환자를 위험에 노출시킵니다. 연구에 따르면 수술 합병증 발생률은 0%~15.4%이며, 재수술률은 12.9%에서 47.5% 사이로 보고되었습니다. 합병증에는 감염, 상처 치유 문제, 신경 손상, 피부 손상, 임플란트 실패 및 미용적 문제가 포함되어 환자와 그들의 보호자에게 신체적 및 정신적 건강 부담을 초래합니다.

수술로 인한 합병증의 부정적 영향 외에도, IS의 수술적 교정은 상당히 비쌉니다. Vigneswaran 등은 IS 수술의 병원 비용이 1997년 약 $55,000에서 2012년 $177,000 이상으로 3배 이상 증가했다고 보고했습니다. 이 숫자에는 합병증 및 재수술의 결과로 인해 추가되는 비용과 환자, 그들의 가족 및 전체 의료 시스템에 대한 부담 증가가 포함되지 않습니다.

IS에 대한 비수술적 치료(보조기 및 물리치료)의 목표는 곡선 진행을 예방하거나 제한하고 수술 필요성을 없애 이 비용과 잠재적 합병증을 피하는 것입니다. 이는 IS 관리의 중요한 목표이며, IS에서 보존적 치료의 핵심인 보조기는 많은 연구에서 곡선 진행 위험과 자연 경과에 따른 수술 필요성을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 무작위 임상 시험인 2013년 BrAIST 연구는 현재까지 보조기 치료를 지지하는 가장 설득력 있는 증거를 제공했으며, 이 획기적인 연구는 전 세계적으로 보조기에 대한 관심과 활용을 극적으로 증가시켰습니다. 그러나 10년 이상이 지난 지금도 보조기 치료에 대한 강력한 근거 기반 지침은 여전히 부족합니다.

예, 현재 문헌은 나이가 많고 곡선이 작으며 보조기 순응도가 더 좋은 환자에서 개선된 보조기 결과가 나타난다고 일관되게 보여주지만, 이러한 일반적 진술에서 구체적인 기준을 추출하려고 할 때(예: 얼마나 작은 곡선에 보조기를 적용할지, 또는 보조기를 얼마나 오래 착용해야 충분한지), 문헌은 매우 다양합니다; 세부 사항은 잘 이해되지 않았으며 잘 합의되지도 않았습니다. 보조기 문헌 전반에 걸쳐 변동성이 관찰되며, 보조기 치료 적응증, 보조기 유형, 보조기 처방, 모니터 사용, 방사선 촬영 시기, 보조기 치료 목표 및 골격 성숙도 평가에 일관성이 거의 없습니다. 2020년 Roye 등이 발표한 AIS 보조기 치료에 대한 최근 최선의 실천 지침은 보조기 치료 시작, 보조기 처방, 보조기 유형, 순응도 모니터링 사용 및 치료 중단 방법과 시기와 같은 기본 요소에서 넓은 변동성을 보여줌으로써 이 과제를 강조했습니다. 이러한 결과는 최근 SRS 회원 설문조사에서 재현되었으며, 이 설문조사는 시작부터 중단까지, 보조기 품질 평가 및 객관적 보조기 모니터링에 이르기까지 보조기 관리의 모든 측면에서 변동성을 보여주었습니다. 현재 문헌의 많은 미지의 사항과 많은 격차는 보조기 요법을 평가하고 궁극적으로 결과를 최적화하기 위한 대규모 보조기 등록의 명확하고 시급한 필요성을 보여줍니다.

이 분야의 이전 작업과 관련하여, IS의 보조기 치료를 연구하는 다기관 등록은 없습니다. 척추 등록 연구의 영향을 탐구한 2015년 체계적 문헌 검토는 보존적 치료(모두 수술적 치료였음)에 대한 데이터를 수집하는 등록이 없다는 것을 발견했습니다. 저자들은 기존 등록이 치료 질 향상에 미치는 역할에 대한 증거가 부족하다고 결론지었으며, 명확하게 정의된 연구 질문에 기반한 보다 구체적인 등록 구축을 권장했습니다. 제안된 보조기 등록을 위한 등록 설계에서 나오는 실제 데이터는 보조기 관리 지침에 대한 전향적 증거와 과학적 지원을 제공하는 데이터 원천이 될 것입니다.

요약하면, IS는 상당 부분의 인구에 영향을 미치는 흔한 상태입니다. 수술적 IS는 비용이 많이 들고 환자를 감염 및 척수 손상을 포함한 심각한 부작용 위험에 처하게 합니다. 보조기는 확립되고 효과적인 치료로, 곡선 진행 위험과 수술 위험을 명확하게 감소시키는 것으로 나타났지만, 최적의 적응증, 치료 요법 및 보조기 중단에 대한 중요한 질문이 남아 있습니다. 오늘날 수천 명의 환자가 IS에 대해 보조기 치료를 받고 있음에도 불구하고, 보조기 요법에는 엄청난 변동성이 있으며, 이러한 중요한 질문에 답하는 데 도움이 될 이 인구를 모니터링하는 대규모 다기관 등록은 없습니다. 이러한 등록에 대한 지원의 명확하고 시급한 필요성이 있으며, IS의 보조기 치료를 위한 등록 개발 및 시작을 위한 틀은 아래에 제안됩니다.

보조기 등록은 척추측만증의 자연 경과에 대한 보조기의 효과와 관련된 연구 질문에 답하는 이상적인 방법입니다. 척추측만증 환자에 대한 보조기의 효과에 영향을 미치는 많은 요소들이 있습니다. 예를 들어, 보조기 순응도는 성공적인 보조기 결과에 매우 중요하며, 순응도 자체는 정신사회적 요소(예: 성격 및 가족 지원), 환자 관련 요소(예: 나이), 보조기 관련 요소(예: 보조기 설계, 보조기 재료, 보조기 처방) 및 곡선 관련 요소(예: 곡선 크기 및 강성)와 같은 여러 영역에 걸친 다양한 요소에 영향을 받습니다. 다른 의사가 관리하는 환자로부터의 종단적 데이터 수집은 근거 기반 치료 및 진단 프로토콜을 통해 임상적 의사 결정에 지침을 제공할 것입니다.

이 연구의 목표는 보조기 치료를 받은 특발성 척추측만증 환자에 대한 포괄적이고 종단적인 데이터를 후향적으로 수집하여 결과와 그 결정 요인을 평가하고, 임상적 의사 결정에 정보를 제공하며, 치료의 표준화를 높이고 궁극적으로 치료를 개선하는 것입니다. 이 목표는 다음 과정을 통해 달성될 것입니다:

데이터베이스 설계 및 구축: 수집할 데이터 변수는 종단적 데이터를 고려한 계층적 구조로 정의 및 구성됩니다. 전문 임상의, 숙련된 연구원 및 전문 보조기사가 포함된 다학제 팀이 데이터베이스 등록 설계에 협력할 것입니다. 데이터베이스는 후향적 및 전향적 데이터 입력을 위해 설정될 것입니다.

데이터 수집 시점: 기준선; 골격 성숙 시 보조기 중단까지 최소 연간 보조기 추적 방문. 추적 방문은 보조기 점검 및 조정과 보조기 교체 및 전달로 구분됩니다. 보조기 중단 후 12개월 및 24개월 후 추적.

후향적 데이터 입력: PDF 파일로 수집된 모든 환자 데이터는 검증되고 데이터베이스에 입력되어 예비 분석을 위한 후향적 코호트를 생성합니다. 과정을 최적화하기 위해 데이터 입력은 가장 최근에 중단된 환자부터 시작하여 시간적으로 역순으로 진행됩니다. 이를 통해 등록에는 가장 최근의 임상 관리(예: 더 진보된 보조기, 순응도 측정을 위한 센서의 표준 사용, 현대적 방사선 촬영 프로토콜)를 받은 환자가 포함될 수 있습니다.

후향적 데이터 분석: 기술 통계 및 결측 데이터 검사는 변수 정제를 안내하며 변수는 중요도에 따라 분류됩니다. 로지스틱 및 선형 회귀 모델이 치료 결과 분석에 활용될 것입니다. 곡선 변조가 있는 환자, 곡선 안정화가 있는 환자 및 수술까지 시간이 지남에 따라 진행이 있는 환자 간 비교가 있을 것입니다. 사용된 다양한 방사선 촬영 프로토콜을 비교하여 시간에 따른 Cobb 각 변이의 차이를 확인할 것입니다.

개발 중인 등록은 여러 연구 질문에 답할 것입니다. 연구의 후향적 단계에서 수집된 데이터는 보조기 결과에 영향을 미치는 다양한 요인을 탐색하는 데 사용될 것입니다. 예를 들어, 보조기 치료가 시간이 지남에 따라 성장 변조 및 곡선 크기 개선으로 이어질 수 있다는 증거가 점점 증가하고 있습니다. 이 연구는 곡선 크기 및 위치, 골격 성숙도, 보조기 유형, 보조기 노출(보조기 착용 시간) 및 보조기사 경험(실무 연수)을 포함한 성장 변조와 관련된 요인을 식별하는 것을 목표로 합니다. 다른 연구 우선 순위에는 방사선 촬영 시기/빈도를 최적화하기 위한 프로토콜 생성, 보조기사의 환자 결과 평가를 위한 최선의 실천 지침 개발에 기여하는 것이 포함됩니다. 또한, 보조기 중단은 완전히 탐구되지 않은 주제입니다; 보조기 중단을 결정할 때 어떤 기준을 사용할지, 시간이 지남에 따라 보조기를 어떻게 또는 심지어 서서히 중단할지, 보조기 중단 후 환자를 어떻게 모니터링할지에 대한 합의가 없습니다. 궁극적인 목표는 성공적인 방사선 촬영 결과를 극대화하면서 비용을 제한하고 환자와 그 가족의 삶의 질 결과를 보존하기 위한 표준화된 프로토콜을 만드는 것입니다.

재료 및 방법 현재 프로젝트는 전향적 단계의 파일럿 역할을 하는 후향적 단계를 설명하고 있습니다. 후향적 단계에는 양향적 코호트도 포함될 것이며, 이는 후향적 데이터 수집 작업에 포함된 환자가 전향적 종단적 추적 방문에 동의한다는 의미입니다.

데이터베이스 개발 실행 가능성은 달성해야 할 주요 목표 중 하나입니다. 실제 데이터는 점점 더 관련성이 높아지고 있지만, 데이터 품질에 대한 더 큰 주의는 필수 요구 사항입니다. 품질은 지식 격차를 채우는 연구 증거를 제공하는 데 필요한 정보 양과 완전한 데이터 수집 및 표준화된 데이터 수집 방법론을 균형 있게 조정하여 수집할 변수를 신중하게 선택하는 데서 나옵니다. 결측 데이터를 최소화하기 위해 임상의가 데이터 입력에 참여하도록 하고, 유용하지 않은 정보로 데이터 입력을 과부하하지 않으며, 사용하기 쉬운 등록 플랫폼을 제공하는 것이 중요합니다. 현재 팀은 이 분야에서 광범위한 전문 지식을 보유하고 있으며, 이 등록 개발을 위한 단계적 절차를 구현할 것입니다. 이 단계별 개발 절차는 고유한 대규모 센터의 후향적 데이터와 이후 동질적 치료 프로토콜 및 절차를 따르는 선정된 파일럿 클리닉의 환자 데이터 전향적 수집에 따라 플랫폼 최종 버전의 점진적 및 진보적 최적화를 가능하게 할 것입니다. 마지막으로, 다기관 종단적 등록 연구에 참여하는 센터의 주요 기준이 정의될 것입니다.

후향적 단계 이 등록은 다기관 연구 및 데이터베이스 개발에서 25년 이상의 경험을 가진 확립된 등록 플랫폼 내에서 개발될 것입니다. 이 등록 플랫폼 협력은 비용을 줄이고 실행 가능성과 구현을 간소화할 것입니다. 이 HIPAA 준수 플랫폼은 윤리적 및 법적 고려 사항과 데이터 품질 보증 전략을 지원할 것입니다. 후향적 데이터는 지난 10년간 단일 보조기 그룹이 관리한 환자로부터 수집할 임상 및 방사선 촬영 데이터로 구성됩니다.

데이터 변수 선택 수집할 데이터 변수는 종단적 데이터를 고려한 계층적 구조로 정의 및 구성됩니다. 변수 선택은 먼저 데이터 가용성에 기반합니다. 후향적 단계에 포함될 데이터 변수 목록은 전문 임상의, 숙련된 연구원 및 전문 보조기사를 포함한 다학제 팀에서 논의되었습니다. 이 팀은 데이터베이스 등록 설계에 협력하고 있습니다.

포함할 데이터 수집 시점: 기준선; 골격 성숙 시 보조기 중단까지 최소 연간 보조기 추적 방문. 추적 방문은 보조기 점검 및 조정과 보조기 교체 및 전달로 구분됩니다. 보조기 중단 후 12개월 및 24개월 후 추적. 최소 추적 기간은 3개월입니다.

후향적 데이터 입력: PDF 파일로 수집된 모든 환자 데이터는 QA 검사(비논리적 및 오류 데이터)를 거쳐 데이터베이스에 입력되어 예비 분석을 위한 후향적 코호트를 생성합니다. 과정을 최적화하기 위해 데이터 입력은 가장 최근에 중단된 환자부터 시작하여 시간적으로 역순으로 진행됩니다. 이를 통해 등록에는 가장 최근의 임상 관리(예: 더 진보된 보조기, 순응도 측정을 위한 센서의 표준 사용, 현대적 방사선 촬영 프로토콜)를 받은 환자가 포함될 수 있습니다. 포함될 환자 선택은 위에 명시된 사전 지정된 포함 기준에 기반합니다. 예외 및 기준 변경이 이루어질 수 있습니다.

후향적 데이터 분석: 기술 통계는 50명 환자 블록의 데이터 입력 후 중간 분석으로 수행됩니다. 후향적 데이터 입력이 끝나면 결과 변수가 중요도에 따라 분류됩니다. 팀은 결측 정보를 논의하고 "있으면 좋은" 정보와 비교하여 필수 데이터 변수 목록을 정제할 것입니다. 이 중요한 과정은 전향적 등록 개발에 도움이 될 것이며; 임상의가 수행하는 데이터 입력의 실질적 실행 가능성을 보장하고 관련 연구를 생산하는 데 필요한 최소 및 이상적인 정보 양과 데이터 입력에 필요한 최소 시간을 균형 있게 조정합니다.

후향적 코호트 표본 크기: 보조기 중단 후 2년 추적을 완료한 1445명의 AIS 환자 코호트가 후향적 등록을 구성할 것입니다. 이 후향적 코호트는 여러 외과의의 추천을 받아 하나의 보조기사 진료소에서 확립되었습니다.

참가자 포함 기준: 척추측만증에 영향을 받고, 보조기로 치료받으며, 보조기 중단 후 2년까지 추적된 모든 대상.

후향적 코호트에서 아직 치료 중인 1900명의 환자가 포함되어(및 양향적 코호트에 동의하여) 치료 완료까지 추적될 것입니다.

환자는 다음 포함 기준에 따라 후향적 코호트에 포함됩니다 포함 기준

● 척추측만증 진단, 특발성 및 이차적 형태

● 기준선에서 골격 미성숙 대상(Risser ≤3 및 Sanders ≤6)

● 순응도 모니터가 있는 보조기

● 서명된 동의서(양향적 추적 데이터 수집의 경우, 환자가 2년 추적 시점을 충족하지 않은 경우) 제외 기준

● 기준선에서 골격 성숙 환자(Risser >3 및 Sanders>6)

● 척추후만증, 쉐우어만 변형 또는 척추전방전위증과 같은 다른 척추 변형이 있는 환자(척추측만증과 관련되지 않은 경우).

● 참여에 동의하지 않는 자(양향적 추적 데이터 수집 코호트의 경우) 설계 등록 데이터는 주로 코호트 연구 및 환자-대조군 연구와 같은 다양한 연구 설계로 다른 질문에 답할 수 있게 합니다. 데이터의 종단적 구조는 대상 간 및 대상 내 차이를 통제하는 연구를 가능하게 합니다.

결과 등록 데이터베이스는 답변할 연구 질문에 따라 고려할 여러 결과 측정을 제공할 것입니다. 다음 표는 결과 측정 틀을 보여줍니다.

환자 보고 결과 선택은 문헌 검토 후 수행되어 포함할 이상적인 설문지를 정의하고, 이전에 발표된 연구와 비교하며, 새로운 측면을 탐구하고 결측 데이터를 최소화하며 데이터 수집을 최적화합니다.

데이터 변수(그림 1은 시간 및 측정 시점에 따른 데이터 변수를 보여줍니다)

역사적 데이터:

● 나이

● 성별

● 초경 연령

● 이전 치료

● 권장 보조기 착용 시간

임상 데이터:

● 어깨 및 허리 수준의 비대칭

● 몸통 불균형

● 몸통 회전 각도로 측정한 혹

● 키 및 체중 방사선 촬영 데이터

● 보조기 착용 중 또는 제외한 X선, 보조기 제거 후 시간 수집

● 곡선 유형

● Rigo 분류

● Cobb 각

● 곡선 정점 및 곡선 측면

● 골반 측정

● 흉부 후만

● 요부 전만

● 골 성숙도 점수: Risser 및 Sanders

치료 프로토콜은 이가 주요 결과에 영향을 미치는지 확인하기 위해 비교됩니다:

● 부분 시간 처방 대 전체 시간 처방

● 야간 시간 처방 대 전체 시간 처방

● 야간 시간 처방 대 부분 시간 처방

● 보조기사 및 의사 이름

● 순응도 모니터 데이터 및 모니터 사용 불가 시 권장 보조기 착용 시간.

● 다른 치료와의 연관성, 다른 보조기 설계 포함.

● 신체 활동 수준

● 척추측만증 특화 운동, 유형 및 방식 방사선 촬영 프로토콜은 이가 주요 결과에 영향을 미치는지 확인하기 위해 비교됩니다: 보조기 착용 중 및 제외한 X선의 수 및 시기.

절차 및 중재 전향적 모집 및 유지 성공적인 등록은 최소한의 방해로 활발한 의료 전문가의 일상 임상 실습에 통합될 수 있는 지속 가능한 업무 흐름 모델에 의존합니다. 이 등록 개발에서 보조기 시설을 환자 데이터의 주요 모집자로 갖는 것은 의사에게 시간 방해를 최소화하고 보조기 효과 탐구에 대한 가장 큰 관심 덕분에 데이터 제공 동기를 극대화할 수 있습니다. 또한, 후향적 단계는 파일럿 테스트 역할을 하여 시간 방해를 피하고 입력자 및 환자 유지 동기를 높이며 결측 데이터를 최소화하는 좋은 전략을 제공합니다.

보조기 시설에서 모집의 또 다른 이점은 보조기 특성, 제작 및 보조기사 전문 지식에 대한 동질적 데이터 수집입니다. 반면에, 치료 및 진단 프로토콜의 일부 이질성은 보조기 관리 및 방사선 촬영 프로토콜에 대한 지침에 증거와 과학적 지원을 제공할 것으로 예상됩니다. 이는 이 분야에서 발표된 내용과 비교할 때 혁신적인 전략입니다.

후향적 분석은 또한 '있으면 좋은' 정보와 반드시 필요한 변수 유형 사이의 우선순위를 정함으로써 결측 데이터를 최소화하기 위한 전략 개발에 대한 정보를 제공할 것입니다.

데이터 획득 및 품질 보증 후향적 단계에서는 과거에 작성된 증례 보고서 양식에서 데이터가 입력됩니다. 전향적 단계에서는 이 등록 목적을 위해 특별히 개발된 전자 증례 보고서 양식으로 데이터가 입력되며, 종단적 형식이며 웹사이트 플랫폼을 통해 접근 가능합니다. 데이터는 의료 전문가 또는 사전 교육 받은 행정 직원이 일상 실습 중 직접 입력할 수 있습니다. 품질 및 시간 효율성은 이 프로젝트 종료 시 평가되어 다기관 단계의 의사 결정에 도움이 될 것입니다.

데이터 정리는 수동 및 자동으로 이루어집니다. 수신된 데이터 품질과 관련된 주기적 질의 보고서 생성은 등록 조정 센터에서 수행됩니다. 데이터 추적은 또한 등록의 미래 개발에서 구현될 품질 보증 절차를 안내할 것입니다.

이 등록은 다기관 연구 및 데이터베이스 개발에서 25년 이상의 경험을 가진 확립된 등록 플랫폼 내에서 개발될 것입니다. 이 맞춤형 다기관 데이터베이스 구축은 SQL Server를 사용하며 Amazon(AWS)에서 호스팅되며, 기본 SQL Server 명령/예약 작업을 사용하여 매일 밤 백업됩니다. 백업은 AWS S3에 30일 동안 보관됩니다. 이 데이터베이스 플랫폼의 관리 서비스는 Cloud Advisors를 통해 계약되며 다음을 포함합니다: Amazon Web Services 설계/환경 지원, 모니터링 및 경고 및 보안. 이 등록 플랫폼 협력은 관련 비용, 실행 가능성 및 구현 문제뿐만 아니라 윤리적 및 법적 고려 사항, 그리고 마지막으로 품질 보증 전략과 같은 많은 문제를 없앨 것입니다.

중재 및 모집 센터 설명 후향적 데이터는 지난 10년간 단일 보조기 그룹이 관리한 환자로부터 전향적으로 수집된 차트 및 방사선 촬영 데이터에서 나옵니다. 공동 연구자(LS) 중 한 명이 25년 이상의 경험으로 운영하는 이 그룹은 우수한 품질과 학술/연구 참여 역사를 가진 척추 보조기의 선도적 생산자로 널리 인정받고 있습니다. 이는 그들의 상당한 입지로 입증됩니다; 그들은 지역뿐만 아니라 전국 및 해외의 많은 척추 외과의로부터 추천을 받는 대규모 지역적 입지를 가지고 있습니다. 이 등록의 이후 전향적 구성 요소를 위해 여러 모집 센터가 있을 것입니다. 위에서 언급한 보조기 그룹은 주요 모집 센터가 될 것이며, 그들의 중앙 집중식 리더십과 보조기 연구 참여 역사로 인해 이를 수행하기에 잘 위치해 있습니다.

통계 분석:

데이터 품질 확인을 위한 벤치마킹 및 감사가 정기적으로 수행됩니다. 인구통계학적 설명 후, 계획된 모든 통계 분석은 등록에 요청된 특정 연구 질문에 따라 정제될 것입니다.

타임라인 1년차: 후향적 데이터베이스 구축, IRB 승인 획득(후향적 및 양향적 연구), 모든 후향적 데이터 입력, 데이터 분석, 전향적 데이터베이스 요구 사항 정의, 출판을 위한 원고 제출.

2년차: 전향적 데이터베이스 및 QI 등록 구축 정제, 전향적 다기관 프로토콜 및 증례 보고서 양식 정제, IRB 승인 획득(전향적 연구), 참여 연구 현장 참여, 전향적 다기관 연구 및 QI 등록 시작. 그림 2는 등록 개발 및 정제를 위한 타임라인을 보여줍니다. (참고: 현재 프로젝트는 1년차를 언급합니다.

다음 단계 이 프로젝트는 보조기 치료 데이터의 전향적 수집을 위한 최적화된 다기관 등록을 구현하는 데 사용될 후향적 파일럿 등록을 포함합니다. 이 프로젝트에 참여하는 전문가들의 발견과 전문 지식은 다른 확립된 등록과의 미래 협력을 조언하여 보존적 치료 데이터의 본체를 확대할 수 있습니다.