Sviluppo di un Registro per la Terapia Conservativa e l'Uso di Tutori (CCBR) (CCBR)

La scoliosi idiopatica (IS) è la forma più comune di scoliosi, definita come una curvatura laterale della colonna vertebrale di almeno 10°.
Se non trattata nei bambini in crescita, le curve possono progredire portando a mal di schiena, disfunzione cardiopolmonare e deformità sostanziale che influisce sia sul funzionamento fisico che psicosociale.
La IS è comune, colpendo circa il 3% della popolazione; quasi il 10% di questi pazienti richiede un trattamento e lo 0,1% soddisfa le indicazioni chirurgiche.
Le opzioni di trattamento, inclusi l'osservazione, il corsetto, la fisioterapia e la chirurgia, sono specifiche per il paziente a seconda dei fattori di rischio per la progressione, tra cui la maturità scheletrica, l'entità della curva e la storia familiare.

La chirurgia è tipicamente raccomandata per i pazienti le cui curve raggiungono i 50° o più.
L'obiettivo della correzione chirurgica è migliorare permanentemente l'allineamento e l'equilibrio del tronco.
La procedura più comune è una fusione spinale posteriore in cui vengono utilizzate aste rigide per ottenere con successo questi risultati, ma al costo della perdita di flessibilità nel segmento operato.
Sfortunatamente, la chirurgia espone i pazienti al rischio di complicazioni.
Gli studi hanno riportato un tasso di complicanze chirurgiche dello 0%-15,4%, con tassi di reintervento riportati tra il 12,9% e il 47,5%.
Le complicazioni includono infezioni, problemi di guarigione delle ferite, lesioni neurologiche, lesioni cutanee, fallimento degli impianti e scarso risultato estetico, creando oneri per la salute fisica e mentale dei pazienti e dei loro caregiver.

Oltre all'impatto negativo delle complicazioni dovute alla chirurgia, la correzione chirurgica della IS è piuttosto costosa.
Vigneswaran et al hanno riportato che i costi ospedalieri per la chirurgia della IS sono più che triplicati, passando da circa $55.000 nel 1997 a oltre $177.000 nel 2012.
Questi numeri non includono le conseguenze delle complicazioni e dei reinterventi che aggiungono a questi costi e aumentano gli oneri per i pazienti, le loro famiglie e il sistema sanitario nel suo insieme.

L'obiettivo della terapia non operatoria per la IS, il corsetto e la fisioterapia, è prevenire o limitare la progressione della curva ed evitare la necessità di un intervento chirurgico, evitando così questi costi e potenziali complicazioni.
Questo è l'obiettivo fondamentale della gestione della IS, e il corsetto, il pilastro del trattamento conservativo nella IS, è stato dimostrato in molti studi ridurre il rischio di progressione della curva e la necessità di chirurgia rispetto alla storia naturale.
Lo studio BrAIST del 2013, uno studio clinico randomizzato, ha fornito le prove più convincenti a favore del corsetto fino ad oggi, e questo studio storico ha aumentato drasticamente l'interesse e l'utilizzo del corsetto a livello globale.
Tuttavia, oltre un decennio dopo, linee guida forti e basate sull'evidenza per il trattamento con corsetto mancano ancora.

Sì, la letteratura attuale dimostra costantemente che risultati migliori con il corsetto si osservano in pazienti più anziani con curve più piccole e una migliore aderenza al corsetto, ma quando si cerca di distillare criteri specifici da queste affermazioni generali (ad esempio, quanto piccola deve essere la curva per il corsetto, o quante ore di corsetto sono sufficienti), la letteratura è estremamente variabile; i dettagli non sono ben compresi né ben concordati.
La variabilità si riscontra in tutta la letteratura sul corsetto con poca coerenza nelle indicazioni per il trattamento con corsetto, tipi di corsetto, prescrizioni del corsetto, uso di monitor, tempistica delle radiografie, obiettivi del corsetto e valutazione della maturità scheletrica.
Una recente linea guida sulle migliori pratiche per il corsetto nella AIS, pubblicata nel 2020 da Roye et al., ha evidenziato questa sfida dimostrando un'ampia variabilità in fattori di base come l'inizio della cura con corsetto, le prescrizioni del corsetto, i tipi di corsetto, l'uso del monitoraggio dell'aderenza e come e quando interrompere il trattamento.
Questi risultati sono stati replicati in un recente sondaggio tra i membri della SRS che ha dimostrato variabilità in tutti gli aspetti della gestione del corsetto dall'inizio alla sospensione, dalla valutazione della qualità del corsetto al monitoraggio obiettivo del corsetto.
Le molte incognite e le molte lacune nella letteratura attuale dimostrano un chiaro e urgente bisogno di un ampio registro del corsetto per valutare i regimi di corsetto e ottimizzare infine i risultati.

Per quanto riguarda i lavori precedenti in questo campo, non esistono registri multicentrici che studino il trattamento con corsetto della IS.
Una revisione sistematica del 2015 che esplorava l'impatto degli studi sui registri spinali non ha trovato registri che raccolgessero dati sulle cure conservative (tutti erano chirurgici).
Gli autori hanno concluso che mancavano prove sul ruolo dei registri esistenti nel migliorare la qualità delle cure e hanno raccomandato di costruire registri più specifici basati su domande di ricerca ben definite.
I dati del mondo reale provenienti dal disegno del registro per il registro del corsetto proposto saranno una fonte di dati che fornirà prove prospettiche e supporto scientifico alle linee guida nella gestione del corsetto.

In sintesi, la IS è una condizione comune che colpisce una parte significativa della popolazione.
La chirurgia della IS è costosa e espone i pazienti al rischio di esiti avversi significativi, inclusi infezioni e lesioni del midollo spinale.
Il corsetto è un trattamento consolidato ed efficace che ha dimostrato di ridurre chiaramente il rischio di progressione della curva e il rischio di chirurgia, ma rimangono domande significative sulle indicazioni ottimali, i regimi di trattamento e la sospensione del corsetto.
Nonostante le molte migliaia di pazienti sottoposti a trattamento con corsetto per la IS oggi, c'è un'enorme variabilità nei regimi di corsetto, e non esiste un ampio registro multi-istituzionale che monitori questa popolazione per aiutare a rispondere a queste domande critiche.
C'è un chiaro e urgente bisogno di supporto per un tale registro, e il quadro per sviluppare e avviare un tale registro per il trattamento con corsetto nella IS è proposto di seguito.

Un registro del corsetto è il modo ideale per rispondere alle domande di ricerca relative all'effetto del corsetto sulla storia naturale della scoliosi.
Ci sono molti fattori che influenzano l'effetto del corsetto sui pazienti con scoliosi.
Ad esempio, l'aderenza al corsetto ha dimostrato di essere di fondamentale importanza per il successo dei risultati del corsetto, e l'aderenza stessa è influenzata da una vasta gamma di fattori in molteplici domini, tra cui: fattori psicosociali (ad esempio, personalità e supporto familiare), fattori legati al paziente (ad esempio, età), fattori legati al corsetto (ad esempio, design del corsetto, materiale del corsetto, prescrizione del corsetto) e fattori legati alla curva (ad esempio, entità della curva e rigidità).
La raccolta longitudinale dei dati, da pazienti gestiti da diversi medici, fornirà una guida per il processo decisionale clinico attraverso protocolli di trattamento e diagnostici basati sull'evidenza.

L'obiettivo di questa ricerca è raccogliere retrospettivamente dati longitudinali completi sui pazienti con scoliosi idiopatica trattati con corsetto per valutare i risultati e i loro determinanti, informare il processo decisionale clinico, aumentare la standardizzazione del trattamento e migliorare infine le cure.
Questo obiettivo sarà raggiunto attraverso il seguente processo:

Progettazione e costruzione del database: le variabili di dati da raccogliere saranno definite e organizzate in una struttura gerarchica che tenga conto dei dati longitudinali.
Un team multidisciplinare che include clinici esperti, ricercatori esperti e ortotisti esperti collaborerà per progettare il registro del database.
Il database sarà impostato per l'inserimento dei dati sia retrospettivo che prospettico.

Punti temporali di raccolta dati: baseline; visite di follow-up del corsetto fino alla sospensione del corsetto alla maturità scheletrica, almeno annualmente.
Le visite di follow-up saranno distinte tra controllo e regolazione del corsetto e rinnovo e consegna del corsetto.
Follow-up post-corsetto a 12 e 24 mesi dalla sospensione del corsetto.

Inserimento dati retrospettivo: tutti i dati dei pazienti raccolti in file pdf saranno verificati e inseriti nel database, creando una coorte retrospettiva per l'analisi preliminare.
Per ottimizzare il processo, l'inserimento dei dati inizierà dai pazienti più recentemente dimessi e procederà a ritroso nel tempo.
Ciò consentirà al registro di includere pazienti con la gestione clinica più recente (ad esempio, corsetti più avanzati, uso standard di sensori per misurare l'aderenza e protocolli radiografici moderni).

Analisi dati retrospettiva: la descrizione e la verifica dei dati mancanti guideranno l'affinamento delle variabili e le variabili saranno classificate in base alla loro importanza.
Modelli di regressione logistica e lineare saranno utilizzati per l'analisi degli esiti del trattamento.
Ci saranno confronti tra pazienti con modulazione della crescita con quelli con stabilizzazione delle curve e quelli con progressione nel tempo fino alla chirurgia.
I diversi protocolli radiografici utilizzati saranno confrontati per verificare le differenze nella variazione dell'angolo di Cobb nel tempo.

Il registro in sviluppo risponderà a molteplici domande di ricerca.
I dati raccolti nella fase retrospettiva dello studio saranno utilizzati per esplorare una varietà di fattori che influenzano gli esiti del corsetto.
Ad esempio, ci sono prove crescenti che il trattamento con corsetto può portare a una modulazione della crescita e a un miglioramento delle dimensioni della curva nel tempo.
Lo studio mira a identificare i fattori associati alla modulazione della crescita, tra cui l'entità e la posizione della curva, la maturità scheletrica, il tipo di corsetto, l'esposizione al corsetto (tempo nel corsetto) e l'esperienza dell'ortotista (anni di pratica).
Altre priorità di ricerca includeranno la creazione di protocolli per ottimizzare tempistica/frequenza delle radiografie, contribuendo allo sviluppo di linee guida sulle migliori pratiche per le valutazioni degli esiti dei pazienti da parte degli ortotisti.
Inoltre, la sospensione del corsetto è un argomento completamente inesplorato; non c'è accordo su quali criteri utilizzare quando si decide di interrompere il corsetto, come, o anche se, ridurre gradualmente il corsetto nel tempo e come monitorare i pazienti dopo che il corsetto è stato sospeso.
L'obiettivo finale è creare protocolli standardizzati per massimizzare i risultati radiografici di successo limitando i costi e preservando la qualità della vita per i nostri pazienti e le loro famiglie.

Materiali e metodi Il progetto attuale descrive la fase retrospettiva, che funge da pilota per quella prospettica.
La fase retrospettiva includerà anche una coorte ambispettrice, il che significa che i pazienti inclusi nello sforzo di raccolta dati retrospettiva daranno il consenso per visite di follow-up longitudinali prospettiche.

Sviluppo del database La fattibilità è uno dei principali obiettivi da raggiungere.
I dati del mondo reale sono diventati sempre più rilevanti, ma una maggiore attenzione alla qualità dei dati è un requisito essenziale.
La qualità deriva da un'attenta selezione delle variabili da raccogliere bilanciando la quantità di informazioni necessarie per fornire prove di ricerca che colmino una lacuna di conoscenza e garantendo una raccolta completa dei dati e una metodologia di raccolta dati standardizzata.
Per minimizzare i dati mancanti, è importante coinvolgere i clinici nell'inserimento dei dati, evitare di sovraccaricare l'inserimento dati con informazioni non utili e fornire una piattaforma di registro facile da usare.
L'attuale team ha un'ampia esperienza in questo campo e implementerà una procedura graduale per lo sviluppo di questo registro.
Questa procedura di sviluppo passo-passo consentirà un'ottimizzazione graduale e progressiva della versione finale della piattaforma informata dai dati retrospettivi di un unico centro ad alto volume e successivamente dalla raccolta prospettica dei dati dei pazienti da cliniche pilota selezionate che seguono protocolli e procedure di trattamento omogenei.
Infine, saranno definiti i criteri principali affinché i centri partecipino a uno studio di registro longitudinale multicentrico.

Fase retrospettiva Questo registro sarà sviluppato all'interno di una piattaforma di registro consolidata con oltre 25 anni di esperienza nella ricerca multicentrica e nello sviluppo di database.
Questa collaborazione con la piattaforma di registro ridurrà i costi e semplificherà la fattibilità e l'implementazione.
Questa piattaforma conforme all'HIPPA supporterà considerazioni etiche e legali e strategie di garanzia della qualità dei dati.
I dati retrospettivi sono composti da dati clinici e radiografici da raccogliere da pazienti assistiti da un unico gruppo di ortesi nell'ultimo decennio.

Selezione delle variabili di dati Le variabili di dati da raccogliere saranno definite e organizzate in una struttura gerarchica che tenga conto dei dati longitudinali.
La scelta delle variabili si basa prima sulla disponibilità dei dati.
L'elenco delle variabili di dati da includere nella fase retrospettiva è stato discusso in un team multidisciplinare che include clinici esperti, ricercatori esperti e ortotisti esperti.
Questo team sta collaborando per progettare il registro del database.

Punti temporali di raccolta dati da includere: baseline; visite di follow-up del corsetto (annualmente, almeno) fino alla sospensione del corsetto alla maturità scheletrica.
Le visite di follow-up saranno distinte tra controllo e regolazione del corsetto e rinnovo e consegna del corsetto.
Follow-up post-corsetto a 12 e 24 mesi dalla sospensione del corsetto.
La durata minima del follow-up sarà di tre mesi.

Inserimento dati retrospettivo: tutti i dati dei pazienti raccolti in file pdf saranno controllati per la qualità (per dati illogici ed errati) e inseriti nel database, creando una coorte retrospettiva per l'analisi preliminare.
Per ottimizzare il processo, l'inserimento dei dati inizierà dai pazienti più recentemente dimessi e procederà a ritroso nel tempo.
Ciò consentirà al registro di includere pazienti con la gestione clinica più recente (ad esempio, corsetti più avanzati, uso standard di sensori per misurare l'aderenza e protocolli radiografici moderni).
La selezione dei pazienti da includere sarà basata sui criteri di inclusione pre-specificati sopra.
Potrebbero essere apportate eccezioni e modifiche ai criteri.

Analisi dati retrospettiva: le statistiche descrittive saranno eseguite come analisi intermedie dopo l'inserimento dei dati di blocchi di 50 pazienti.
Alla fine dell'inserimento dati retrospettivo, le variabili di esito saranno classificate in base alla loro importanza.
Il team discuterà le informazioni mancanti e affinerà l'elenco delle variabili di dati essenziali rispetto alle informazioni "nice to have".
Questo processo vitale aiuterà nello sviluppo del registro prospettico; garantendo la fattibilità pratica dell'inserimento dati fatto dai clinici e bilanciando il tempo minimo per l'inserimento dati con la quantità minima e ideale di informazioni necessarie per produrre ricerca rilevante.

Dimensione del campione della coorte retrospettiva: Una coorte di 1445 pazienti AIS che hanno completato 2 anni di follow-up post-corsetto costituirà il registro retrospettivo.
Questa coorte retrospettiva è stabilita da referral di più chirurghi a una pratica ortotica.

Criteri di inclusione dei partecipanti: tutti i soggetti affetti da scoliosi, trattati con corsetto e seguiti fino a 2 anni dopo la sospensione del corsetto.

Dalla coorte retrospettiva, ci sono 1900 pazienti che sono ancora in trattamento, che saranno inclusi (e consenzienti nella coorte ambispettrice) per essere seguiti fino al completamento del trattamento.

I pazienti saranno inclusi nella coorte retrospettiva secondo i seguenti criteri di inclusione Criteri di inclusione

• Diagnosi di scoliosi, forme idiopatiche e secondarie

• Soggetti scheletricamente immaturi al baseline (Risser <=3 e Sanders <=6)

• Corsetto con monitor di aderenza

• Consenso informato firmato (per la raccolta dati di follow-up ambispettrice, se i pazienti non hanno raggiunto il punto temporale di follow-up di 2 anni) Criteri di esclusione

• Pazienti scheletricamente maturi al baseline (Risser >3 e Sanders>6)

• Pazienti con altre deformità spinali come ipercifosi, deformità di Scheuermann o spondilolistesi a meno che non associate a scoliosi.

• Coloro che non acconsentono a partecipare (per la coorte di raccolta dati di follow-up ambispettrice) Disegno I dati del registro consentiranno di rispondere a diverse domande con diversi disegni di studio: principalmente studi di coorte e studi caso-controllo.
La struttura longitudinale dei dati consentirà studi che controllano le differenze tra e all'interno dei soggetti.

Esiti Il database del registro fornirà molteplici misure di esito da considerare a seconda delle domande di ricerca da rispondere.
La seguente tabella mostra il quadro delle misure di esito.

La selezione degli esiti riportati dai pazienti sarà fatta dopo una revisione della letteratura per definire i questionari ideali da includere, per consentire confronti con studi pubblicati in precedenza, per esplorare nuovi aspetti e per minimizzare i dati mancanti e ottimizzare la raccolta dati.

Variabili di dati (La Figura 1 mostra le variabili di dati nel tempo e le occasioni di misurazione)

Dati storici:

• Età

• Genere

• Età al menarca

• Trattamento precedente

• Tempo di utilizzo del corsetto riferito

Dati clinici:

• Asimmetrie a livello delle spalle e della vita

• Squilibrio del tronco

• Misura della gobba con l'angolo di rotazione del tronco

• Altezza e peso Dati radiografici

• radiografia con o senza corsetto, sarà raccolto il tempo dalla rimozione del corsetto

• tipi di curva

• Classificazione di Rigo

• Angolo di Cobb

• Apice della curva e lato delle curve

• Misure pelviche

• Cifosi toracica

• Lordosi lombare

• Punteggio di maturità ossea: Risser e Sanders

I protocolli di trattamento saranno confrontati per verificare se questo influenza l'esito primario:

• Prescrizione part-time vs full-time

• Prescrizione notturna vs full-time

• Prescrizione notturna vs part-time

• Nomi dell'ortotista e dei medici

• dati del monitor di aderenza e tempo di utilizzo del corsetto riferito quando i monitor non sono disponibili.

• associazione con altri trattamenti, inclusi diversi design di corsetto.

• Livello di attività fisica

• Esercizi specifici per la scoliosi, tipo e modalità Il protocollo radiografico sarà confrontato per verificare se influenzano l'esito primario: numero e tempistica delle radiografie con e senza corsetto.

Procedure e intervento Reclutamento e ritenzione prospettici I registri di successo dipendono da un modello di flusso di lavoro sostenibile che può essere integrato nella pratica clinica quotidiana degli operatori sanitari attivi, con un'interruzione minima.
Nello sviluppo di questo registro, avere la struttura ortotica come principale reclutatore dei dati dei pazienti può offrire una minimizzazione dell'interruzione del tempo per i medici e una massimizzazione della motivazione nel fornire dati, grazie al maggiore interesse nell'esplorare gli effetti del corsetto.
Inoltre, la fase retrospettiva funge da test pilota, fornendo buone strategie per evitare interruzioni di tempo e aumentare la motivazione degli inseritori e la ritenzione dei pazienti e minimizzare i dati mancanti.

Un altro vantaggio del reclutamento presso la struttura ortotica è la raccolta di dati omogenei sulle caratteristiche del corsetto, la fabbricazione e l'esperienza degli ortotisti.
D'altra parte, ci si aspetta che una certa eterogeneità nei protocolli di trattamento e diagnostici fornisca prove e supporto scientifico alle linee guida nella gestione del corsetto e nei protocolli radiografici.
Questa è una strategia innovativa rispetto a quanto è stato pubblicato nel campo.

L'analisi retrospettiva fornirà anche informazioni sui dati mancanti per sviluppare strategie per minimizzarli, dando priorità tra informazioni "nice to have" e variabili di tipo "must have".

Ottenimento dei dati e garanzia della qualità Nella fase retrospettiva i dati saranno inseriti dai moduli cartacei dei report dei casi compilati in passato.
Nella fase prospettica i dati saranno inseriti come un modulo elettronico di report dei casi sviluppato specificamente per gli scopi di questo registro, in un formato longitudinale e accessibile attraverso una piattaforma web.
I dati possono essere inseriti direttamente durante la pratica quotidiana dall'operatore sanitario o dal personale amministrativo precedentemente formato.
La qualità e l'efficienza temporale saranno valutate alla fine di questo progetto per aiutare il processo decisionale della fase multicentrica.

La pulizia dei dati sarà manuale e automatica.
La generazione periodica di report di query relativi alla qualità dei dati ricevuti sarà effettuata dal centro di coordinamento del registro.
Il tracciamento dei dati guiderà anche le procedure di garanzia della qualità da implementare nello sviluppo futuro del registro.

Questo registro sarà sviluppato all'interno di una piattaforma di registro ben consolidata con oltre 25 anni di esperienza nella ricerca multicentrica e nello sviluppo di database.
Questa costruzione di database multicentrico personalizzato utilizzerà SQL Server e sarà ospitata da Amazon (AWS), che viene sottoposta a backup notturno utilizzando comandi/piani di lavoro nativi di SQL Server.
Il backup viene conservato su AWS S3 per 30 giorni.
I servizi di gestione di questa piattaforma di database sono contrattati attraverso Cloud Advisors e includono: Progettazione/Supporto Ambientale Amazon Web Services, Monitoraggio & Alert e Sicurezza.
Questa collaborazione con la piattaforma di registro eviterà molti problemi, come costi correlati, problemi di fattibilità e implementazione, ma anche considerazioni etiche e legali e, non ultimo, strategie di garanzia della qualità.

Intervento e descrizione del centro di reclutamento I dati retrospettivi provengono da dati cartacei e radiografici raccolti prospetticamente da pazienti assistiti da un unico gruppo di ortesi nell'ultimo decennio.
Questo gruppo, gestito da uno dei co-investigatori (LS) con oltre 25 anni di esperienza, è ampiamente riconosciuto come un produttore leader di ortesi spinali di qualità eccezionale e con una storia di coinvolgimento accademico/ricerca.
Ciò è evidenziato dalla loro significativa presenza; hanno una grande presenza regionale che riceve referral da molti chirurghi spinali non solo della regione, ma di tutto il paese e oltre.
Per il successivo componente prospettico di questo registro, ci saranno più centri di reclutamento.
Il gruppo di ortotisti menzionato sopra sarà un importante centro di reclutamento e sono ben posizionati per farlo data la loro leadership centralizzata e la storia di coinvolgimento nella ricerca sul corsetto.

Analisi statistica:

Il benchmarking e l'audit per verificare la qualità dei dati saranno eseguiti regolarmente.
Dopo la descrizione demografica, qualsiasi analisi statistica pianificata sarà affinata in base alle specifiche domande di ricerca poste al registro.

TEMPI Anno 1: Costruzione del database retrospettivo, ottenimento dell'approvazione IRB (studio retrospettivo & ambispettrice), inserimento di tutti i dati retrospettivi, analisi dei dati, definizione dei requisiti del database prospettico, sottomissione del manoscritto per la pubblicazione.

Anno 2: Affinamento del database prospettico & costruzione del registro QI, affinamento del protocollo prospettico multicentrico e dei moduli di report dei casi, ottenimento dell'approvazione IRB (studio prospettico), coinvolgimento dei siti di ricerca partecipanti e lancio dello studio prospettico multicentrico e del registro QI.
La Figura 2 mostra la timeline per lo sviluppo del registro e il suo affinamento.
(NOTA: il progetto attuale si riferisce all'anno 1.

Prossimi passi Questo progetto coinvolge un registro pilota retrospettivo che servirà a implementare un registro multicentrico ottimizzato per la raccolta prospettica dei dati sul trattamento con corsetto.
I risultati e l'esperienza provenienti dai professionisti coinvolti in questo progetto possono consigliare future collaborazioni con altri registri consolidati, per ampliare il corpus di dati sul trattamento conservativo.