Udvikling af et register for konservativ behandling og brug af støtte (CCBR) (CCBR)

Idiopatisk skoliose (IS) er den mest almindelige form for skoliose, defineret som en lateral kurvatur af rygsøjlen på mindst 10°. Når den ikke behandles hos voksende børn, kan kurverne udvikle sig, hvilket fører til rygpijn, kardiopulmonal dysfunktion og betydelig deformitet, der påvirker både fysisk og psykosocial funktion. IS er almindelig og påvirker omkring 3% af befolkningen; næsten 10% af disse patienter kræver behandling, og 0,1% opfylder kirurgiske indikationer. Behandlingsmuligheder, herunder observation, bøjlebehandling, fysioterapi og kirurgi, er patientspecifikke afhængigt af risikofaktorer for progression, herunder skeletmodenhed, kurvestørrelse og familiehistorie.

Kirurgi anbefales typisk til patienter, hvis kurver når 50° eller mere. Målet med kirurgisk korrektion er permanent at forbedre ryggens justering og balance. Den mest almindelige procedure er en posterior spinal fusion, hvor stive stænger bruges til at opnå disse resultater, men på bekostning af tab af fleksibilitet i det opererede segment. Desværre udsætter kirurgien patienter for risiko gennem komplikationer. Studier har rapporteret en kirurgisk komplikationsrate på 0%-15,4%, med reoperationsrater rapporteret mellem 12,9% og 47,5%. Komplikationer inkluderer infektioner, sårhelingsproblemer, neurologiske skader, hudproblemer, implantatfejl og dårlig kosmetik, hvilket skaber fysiske og mentale sundhedsbyrder for patienter og deres omsorgspersoner.

Ud over den negative indvirkning af komplikationer på grund af kirurgi, er kirurgisk korrektion af IS ret dyr. Vigneswaran et al rapporterede, at hospitalsgebyrer for IS-kirurgi mere end tredobledes fra omkring $55.000 i 1997 til over $177.000 i 2012. Disse tal inkluderer ikke konsekvenserne af komplikationer og reoperationer, som tilføjer til disse omkostninger og øger byrderne for patienter, deres familier og sundhedssystemet som helhed.

Målet med ikke-kirurgisk terapi for IS, bøjlebehandling og fysioterapi, er at forhindre eller begrænse kurveprogression og undgå behovet for kirurgi, og dermed undgå disse omkostninger og potentielle komplikationer. Dette er det kritiske mål med behandling af IS, og bøjlebehandling, som er hovedelementet i konservativ behandling af IS, har i mange studier vist sig at reducere risikoen for kurveprogression og behovet for kirurgi sammenlignet med naturlig historie. BrAIST-studiet fra 2013, et randomiseret klinisk forsøg, har leveret de mest overbevisende beviser til fordel for bøjlebehandling til dato, og dette banebrydende studie øgede dramatisk interessen og anvendelsen af bøjlebehandling globalt. Men over et årti senere mangler der stadig stærke, evidensbaserede retningslinjer for bøjlebehandling.

Ja, den aktuelle litteratur viser konsekvent, at forbedrede bøjleresultater ses hos ældre patienter med mindre kurver og bedre bøjleoverholdelse, men når man forsøger at destillere specifikke kriterier fra disse generelle udsagn (f.eks. hvor lille en kurve skal bøjles, eller hvor mange timer i bøjlen er nok), er litteraturen ekstremt varierende; detaljer er ikke velforståede eller velaftalte. Variation ses gennem hele bøjlelitteraturen med ringe konsistens i indikationer for bøjlebehandling, bøjletyper, bøjleordinationer, brug af monitorer, timing af røntgenbilleder, mål for bøjlebehandling og evaluering af skeletmodenhed. En ny vejledning om bedste praksis for bøjlebehandling i AIS, publiceret i 2020 af Roye et al., fremhævede denne udfordring ved at demonstrere bred variation i så basale faktorer som igangsættelse af bøjlebehandling, bøjleordinationer, bøjletyper, brug af overholdelsesmonitorering og hvordan og hvornår behandlingen skal afsluttes. Disse resultater blev gentaget i en nylig SRS-medlemsundersøgelse, der viste variation i alle aspekter af bøjlebehandling fra igangsættelse til afslutning, evaluering af bøjlekvalitet og objektiv bøjlemonitorering. De mange ukendte og de mange huller i den aktuelle litteratur demonstrerer et klart og presserende behov for et stort bøjleregister til at evaluere bøjleregimer og i sidste ende optimere resultater.

Med hensyn til tidligere arbejde på dette område, er der nogen multicentersregistre, der studerer bøjlebehandling af IS. En systematisk gennemgang fra 2015, der undersøgte indvirkningen af ryggregisterstudier, fandt ingen registre, der indsamlede data om konservativ behandling (alle var kirurgiske). Forfatterne konkluderede, at der var mangel på beviser for rollen af eksisterende registre i at forbedre kvaliteten af behandling, og anbefalede at bygge mere specifikke registre baseret på veldefinerede forskningsspørgsmål. Reelle data fra registerdesignet for det foreslåede bøjleregister vil være en datakilde, der leverer prospektiv evidens og videnskabelig støtte til retningslinjer i bøjlebehandling.

Opsummerende er IS en almindelig tilstand, der påvirker en betydelig del af befolkningen. Kirurgisk IS er omkostningstung og udsætter patienter for risiko for betydelige uønskede resultater, herunder infektion og rygmarvsskade. Bøjlebehandling er en etableret og effektiv behandling, der har vist sig klart at reducere risikoen for kurveprogression og risikoen for kirurgi, men væsentlige spørgsmål forbliver om optimale indikationer, behandlingsregimer og bøjleafslutning. På trods af de mange tusinder af patienter, der gennemgår bøjlebehandling for IS i dag, er der enorm variation i bøjleregimer, og der er intet stort, multiinstitutionelt register, der overvåger denne population for at hjælpe med at besvare disse kritiske spørgsmål. Der er et klart og presserende behov for støtte til sådan et register, og rammen for at udvikle og igangsætte et sådant register for bøjlebehandling i IS foreslås nedenfor.

Et bøjleregister er den ideelle måde at besvare forskningsspørgsmål relateret til effekten af bøjlebehandling på skolioseens naturlige historie. Der er mange faktorer, der påvirker effekten af bøjlebehandling på patienter med skoliose. For eksempel har bøjleoverholdelse vist sig at være afgørende vigtig for succesfulde bøjleresultater, og overholdelse selv påvirkes af vidtrækkende faktorer på tværs af flere domæner, herunder: psykosociale faktorer (f.eks. personlighed og familiestøtte), patientrelaterede faktorer (f.eks. alder), bøjlerelaterede faktorer (f.eks. bøjledesign, bøjlemateriale, bøjleordination) og kurverelaterede faktorer (f.eks. kurvestørrelse og stivhed). Den longitudinale indsamling af data fra patienter behandlet af forskellige læger vil give vejledning til klinisk beslutningstagning gennem evidensbaserede behandlings- og diagnostiske protokoller.

Målet med denne forskning er retrospektivt at indsamle omfattende, longitudinale data om bøjlebehandlede idiopatiske skoliose-patienter for at evaluere resultater og deres determinanter, informere klinisk beslutningstagning, øge standardisering af behandling og i sidste ende forbedre behandlingen. Dette mål vil blive opfyldt gennem følgende proces:

Databasedesign og konstruktion: datavariabler, der skal indsamles, vil blive defineret og organiseret i en hierarkisk struktur, der tager højde for longitudinale data. Et multidisciplinært team inklusive ekspertklinikere, dygtige forskere og ekspertortotister vil samarbejde om at designe databaseregisteret. Databasen vil blive opsat til både retrospektiv og prospektiv dataindtastning.

Dataindsamlingstidspunkter: baseline; bøjleopfølgningsbesøg indtil bøjleafslutning ved skeletmodenhed, mindst årligt. Opfølgningsbesøgene vil blive skelnet mellem bøjletjek og -justering og bøjlefornyelse og -levering. Efter-bøjle opfølgning 12 og 24 måneder efter bøjleafslutning.

Retrospektiv dataindtastning: alle patientdata indsamlet i pdf-filer vil blive kvalitetstjekket (for ulogiske og fejlagtige data) og indtastet i databasen, hvilket skaber en retrospektiv kohorte til den foreløbige analyse. For at optimere processen vil dataindtastning starte fra de senest udskrevne patienter og bevæge sig baglæns i tid. Dette vil tillade registeret at inkludere patienter med den seneste kliniske behandling (f.eks. mere avancerede bøjler, standard brug af sensorer til at måle overholdelse og moderne radiografiske protokoller).

Retrospektiv dataanalyse: beskrivelse og manglende datatjek vil vejlede variabelforfinelse, og variabler vil blive klassificeret efter deres vigtighed. Logistiske og lineære regressionsmodeller vil blive anvendt til behandlingsresultatanalyse. Der vil blive foretaget sammenligninger på tværs af patienter med vækstmodulering med dem med stabilisering af kurverne og dem med progression over tid indtil kirurgi. Forskellige radiografiske protokoller brugt vil blive sammenlignet for at tjekke forskellene i Cobb-vinkelvariation over tid.

Registeret under udvikling vil besvare flere forskningsspørgsmål. Data indsamlet i den retrospektive fase af studiet vil blive brugt til at udforske en række faktorer, der påvirker bøjleresultater. For eksempel er der stigende evidens for, at bøjlebehandling kan føre til vækstmodulering og forbedring i kurvestørrelse over tid. Studiet har til formål at identificere faktorer forbundet med vækstmodulering, herunder kurvestørrelse og placering, skeletmodenhed, bøjletype, bøjleeksponering (tid i bøjle) og ortotistens erfaring (år i praksis). Andre forskningsprioriteter vil inkludere at skabe protokoller til at optimere timing/hyppighed af røntgenbilleder, hvilket bidrager til udvikling af bedste praksis-retningslinjer for ortotistens patientresultatvurderinger. Derudover er bøjleafslutning et fuldstændig uudforsket emne; der er ingen enighed om, hvilke kriterier der skal bruges, når man beslutter at stoppe bøjlebehandling, hvordan, eller endda om, man skal vænne bøjlen af over tid, og hvordan man skal overvåge patienter efter bøjlebehandlingen er afsluttet. Det ultimative mål er at skabe standardiserede protokoller for at maksimere succesfulde radiografiske resultater samtidig med at begrænse omkostninger og bevare livskvalitetsresultater for vores patienter og deres familier.

Materiale og metode Det aktuelle projekt beskriver den retrospektive fase, som fungerer som en pilot for den prospektive. Den retrospektive fase vil også inkludere en ambispektiv kohorte, hvilket betyder, at patienter inkluderet i den retrospektive dataindsamlingsindsats vil blive samtykket til prospektive longitudinale opfølgningsbesøg.

Databaseudvikling Gennemførlighed er et af de største mål, der skal opnås. Reelle data er blevet mere og mere relevante, men større opmærksomhed på datakvalitet er et essentielt krav. Kvalitet kommer fra en omhyggelig udvælgelse af de variabler, der skal indsamles, ved at balancere mængden af information, der er nødvendig for at levere forskningsevidence, der udfylder et videnhul, og sikre komplet dataindsamling og standardiseret dataindsamlingsmetodologi. For at minimere manglende data er det vigtigt at have klinikere involveret i dataindtastning, undgå at overbelaste dataindtastning med ikke-brugbar information og give en brugervenlig registerplatform. Det aktuelle team har omfattende ekspertise på dette område og vil implementere en trinvis procedure for denne registerudvikling. Denne trin-for-trin udviklingsprocedure vil tillade en gradvis og progressiv optimering af den endelige version af platformen informeret af de retrospektive data fra et unikt, højvolumencenter og efterfølgende fra den prospektive indsamling af patientdata fra udvalgte, pilotklinikker, der følger homogene protokoller og behandlingsprocedurer. Til sidst vil de største kriterier for centre, der deltager i et multicentret longitudinalt registerstudie, blive defineret.

Retrospektiv fase Dette register vil blive udviklet inden for en etableret registerplatform med over 25 års erfaring i multicentret forskning og databaseudvikling. Denne registerplatformsamarbejde vil reducere omkostninger og strømline gennemførlighed og implementering. Denne HIPPA-kompatible platform vil understøtte etiske og juridiske overvejelser og datakvalitetssikringsstrategier. De retrospektive data består af kliniske og radiografiske data, der skal indsamles fra patienter behandlet af en enkelt ortosegruppe over det sidste årti.

Valg af datavariabler Datavariabler, der skal indsamles, vil blive defineret og organiseret i en hierarkisk struktur, der tager højde for longitudinale data. Valget af variabler er først baseret på datatilgængelighed. Listen over datavariabler, der skal inkluderes i den retrospektive fase, er blevet diskuteret i et multidisciplinært team inklusive ekspertklinikere, dygtige forskere og ekspertortotister. Dette team samarbejder om at designe databaseregisteret.

Dataindsamlingstidspunkter, der skal inkluderes: baseline; bøjleopfølgningsbesøg (årligt, som minimum) indtil bøjleafslutning ved skeletmodenhed. Opfølgningsbesøgene vil blive skelnet mellem bøjletjek og -justering og bøjlefornyelse og -levering. Efter-bøjle opfølgning 12 og 24 måneder efter bøjleafslutning. Den mindste opfølgningsvarighed vil være tre måneder.

Retrospektiv dataindtastning: alle patientdata indsamlet i pdf-filer vil blive kvalitetstjekket (for ulogiske og fejlagtige data) og indtastet i databasen, hvilket skaber en retrospektiv kohorte til den foreløbige analyse. For at optimere processen vil dataindtastning starte fra de senest udskrevne patienter og bevæge sig baglæns i tid. Dette vil tillade registeret at inkludere patienter med den seneste kliniske behandling (f.eks. mere avancerede bøjler, standard brug af sensorer til at måle overholdelse og moderne radiografiske protokoller). Udvælgelsen af patienter, der skal inkluderes, vil være baseret på de ovennævnte foruddefinerede inklusionskriterier. Undtagelser og ændringer i kriterierne kan foretages.

Retrospektiv dataanalyse: beskrivende statistik vil blive udført som mellemliggende analyser efter dataindtastning af blokke på 50 patienter. Ved afslutningen af retrospektiv dataindtastning vil resultatvariabler blive klassificeret efter deres vigtighed. Teamet vil diskutere den manglende information og vil forfine listen over essentielle datavariabler sammenlignet med "nice to have"-information. Denne vitale proces vil hjælpe med udviklingen af det prospektive register; sikre den praktiske gennemførlighed af dataindtastning udført af klinikere og balancere minimumstiden for dataindtastning med den minimale og ideelle mængde information, der er nødvendig for at producere relevant forskning.

Retrospektiv kohorte stikprøvestørrelse: En kohorte på 1445 AIS-patienter, der har gennemført 2 års efter-bøjle opfølgning, vil udgøre det retrospektive register. Denne retrospektive kohorte er etableret fra flere kirurghenvisninger til en ortotistpraksis.

Deltagere Inklusionskriterier: alle personer påvirket af skoliose, behandlet med bøjle og fulgt op indtil 2 år efter bøjleafslutning.

Fra den retrospektive kohorte er der 1900 patienter, der stadig er i behandling, som vil blive inkluderet (og samtykket til den ambispektive kohorte) for at blive fulgt indtil behandlingsafslutning.

Patienter vil blive inkluderet i den retrospektive kohorte i henhold til følgende inklusionskriterier Inklusionskriterier

● Skoliosediagnose, idiopatiske og sekundære former

● Skeletalt umodne personer ved baseline (Risser <=3 og Sanders <=6)

● Bøjle med overholdelsesmonitor

● Underskrevet informeret samtykke (til den ambispektive opfølgningsdataindsamling, hvis patienter ikke har nået 2-års opfølgningspunktet) Eksklusionskriterier

● Patienter skeletalt modne ved baseline (Risser >3 og Sanders>6)

● Patienter med andre rygsøjlsdeformiteter som hyperkyfose, Scheuermanns deformitet eller spondylolistese, medmindre associeret med skoliose.

● Dem, der ikke samtykker til at deltage (for den ambispektive opfølgningsdataindsamlingskohorte) Design Registerdataene vil tillade svar på forskellige spørgsmål med forskellige studiedesign: kohortestudier og case-control studier hovedsageligt. Den longitudinale struktur af data vil tillade studier, der kontrollerer for forskelle mellem og inden for personer.

Resultater Registerdatabasen vil levere flere resultatmål, der skal overvejes afhængigt af de forskningsspørgsmål, der skal besvares. Følgende tabel viser resultatmålrammen.

Valget af patientrapporterede resultater vil blive foretaget efter en litteraturgennemgang for at definere de ideelle spørgeskemaer, der skal inkluderes, for at tillade sammenligninger med tidligere publicerede studier, udforske nye aspekter og minimere manglende data og optimere dataindsamling.

Datavariabler (Figur 1 viser datavariabler over tid og måletidspunkter)

Historiske data:

● Alder

● Køn

● Alder ved menarche

● Tidligere behandling

● Anbefalet bøjlebarings tid

Kliniske data:

● Asymmetrier på skulder- og taljeniveau

● Rygbalance

● Pukkelmåling med vinklen af rygradsrotation

● Højde og vægt Radiografiske data

● i eller uden for bøjle røntgen, tid fra bøjlefjernelse vil blive indsamlet

● kurvetyper

● Rigo-klassifikation

● Cobb-vinkel

● Kurveapex og side af kurverne

● Bekkenmål

● Torakal kyfose

● Lumbal lordose

● Knoglemodenhedsscore: Risser og Sanders

Behandlingsprotokoller vil blive sammenlignet for at tjekke, om dette påvirker det primære resultat:

● Deltidsordination vs fuldtidsordination

● Nattidsordination vs fuldtidsordination

● Nattidsordination vs deltidsordination

● Ortotistens og lægers navne

● overholdelsesmonitordata og anbefalet tid for bøjlebarring, når monitorer ikke er tilgængelige.

● association med anden behandling, inklusive forskelligt bøjledesign.

● Niveau af fysisk aktivitet

● Skoliose-specifikke øvelser, type og modaliteter Radiografisk protokol vil blive sammenlignet for at tjekke, om de påvirker det primære resultat: antal og timing af i-bøjle og uden for bøjle røntgenbilleder.

Procedurer og intervention Prospektiv rekruttering og fastholdelse Succesfulde registre afhænger af en bæredygtig arbejdsgangsmodel, der kan integreres i den daglige kliniske praksis for aktive sundhedsprofessionelle med minimal forstyrrelse. I udviklingen af dette register kan det, at ortosefaciliteten er hovedrekruttere af patienternes data, tilbyde en minimering af tidsforstyrrelse for læger og en maksimering af motivationen for at levere data, takket være den største interesse i at udforske bøjleeffekter. Desuden fungerer den retrospektive fase som en pilottest, der leverer gode strategier for at undgå tidsforstyrrelse og øge motivationen for indtastere og patienters fastholdelse samt minimere manglende data.

En anden fordel ved rekruttering på ortosefaciliteten er indsamlingen af homogene data om bøjlekarakteristika, fabrikation og ortotisters ekspertise. På den anden side forventes nogen heterogenitet i behandlings- og diagnostiske protokoller at levere evidens og videnskabelig støtte til retningslinjer i bøjlebehandling og radiografiske protokoller. Dette er en innovativ strategi sammenlignet med det, der er publiceret på området.

Den retrospektive analyse vil også give information om manglende data for at udvikle strategier til at minimere manglende data ved at prioritere mellem 'nice to have'-information og must have-typer af variabler.

Dataindsamling og kvalitetssikring I den retrospektive fase vil data blive indtastet fra de case report papirformularer, der er udfyldt i fortiden. I den prospektive fase vil data blive indtastet som en elektronisk case report form udviklet specifikt til formålene med dette register, i et longitudinelt format og tilgængeligt gennem en hjemmesideplatform. Data kan indtastes direkte under daglig praksis af sundhedsprofessionellen eller af tidligere uddannet administrativt personale. Kvalitet og tidseffektivitet vil blive evalueret ved afslutningen af dette projekt for at hjælpe beslutningstagningen i multicentrefasen.

Datarensning vil være manuel og automatisk. Periodisk generering af forespørgselsrapporter relateret til kvaliteten af de modtagne data vil blive udført af registerets koordinationscenter. Datasporing vil også vejlede kvalitetssikringsprocedurer, der skal implementeres i den fremtidige udvikling af registeret.

Dette register vil blive udviklet inden for en veletableret registerplatform med over 25 års erfaring i multicentret forskning og databaseudvikling. Denne brugerdefinerede multicenterdatabaseopbygning vil bruge SQL Server og vil være hostet af Amazon (AWS), som sikkerhedskopieres natligt ved hjælp af native SQL Server Command/schedule jobs. Sikkerhedskopien opbevares til AWS S3 i 30 dage. Administrationstjenester for denne databaseplatform er kontraheret gennem Cloud Advisors og inkluderer: Amazon Web Services Design/Miljøsupport, Overvågning & Alarmer og Sikkerhed. Denne registerplatformsamarbejde vil undgå mange problemer, såsom relaterede omkostninger, gennemførlighed og implementeringsproblemer, men også etiske og juridiske overvejelser, og sidst men ikke mindst kvalitetssikringsstrategier.

Intervention og beskrivelse af rekrutteringscenteret De retrospektive data kommer fra prospektivt indsamlede journal- og radiografiske data fra patienter behandlet af en enkelt ortosegruppe over det sidste årti. Denne gruppe, drevet af en af medundersøgerne (LS) med over 25 års erfaring, er bredt anerkendt som en førende producent af spinale orteser med fremragende kvalitet og en historie med akademisk/forskningsinvolvering. Dette dokumenteres af deres betydelige fodaftryk; de har et stort regionalt tilstedeværelse, der modtager henvisninger fra mange rygsøjlespecialister ikke kun fra regionen, men fra hele landet og ud over. For den efterfølgende prospektive komponent af dette register vil der være flere rekrutteringscentre. Den ovennævnte ortosegruppe vil være et større rekrutteringscenter, og de er velplacerede til at gøre dette på grund af deres centraliserede ledelse og historie med at være involveret i bøjleforskning.

Statistisk analyse:

Benchmarking og revision for at tjekke datakvalitet vil blive udført regelmæssigt. Efter demografisk beskrivelse vil enhver planlagt statistisk analyse blive forfinet i henhold til de specifikke forskningsspørgsmål, der stilles til registeret.

Tidsplan År 1: Konstruktion af retrospektiv database, opnå IRB-godkendelse (retrospektivt & ambispektivt studie), indtast alle retrospektive data, analyser data, definer prospektive databasekrav, indsend manuskript til publicering.

År 2: Forfin prospektiv database & QI Registerkonstruktion, forfin prospektiv, multicentret protokol og case report forms, opnå IRB-godkendelse (prospektivt studie), engagér deltagende forskningssteder, og lancér prospektivt, multicentret studie og QI Register. Figur 2 viser tidsplanen for udviklingen af registeret og dets forfinelse. (BEMÆRK: det aktuelle projekt refererer til år 1.

Næste skridt Dette projekt involverer et retrospektivt pilotregister, som vil tjene til at implementere et optimeret multicentret register for prospektiv indsamling af bøjlebehandlingsdata. Resultaterne og ekspertisen fra de professionelle involveret i dette projekt kan rådgive fremtidigt samarbejde med andre etablerede registre for at udvide mængden af konservative behandlingsdata.