超音波ガイド下TAPAブロック vs RIFBブロックによる腹腔鏡下胆囊摘出術後の術後鎮痛

胆嚢は右季肋部に位置する小さな臓器で、胆汁を貯蔵し食物の消化を補助します。 胆石は、ホルモン、薬剤、食事、体重変動によって胆汁の組成が変化することで形成されます。 胆石が胆嚢管を閉塞すると急性胆嚢炎が発生し、胆嚢の拡張と炎症を引き起こします。 胆嚢摘出術は、これらの症状に対する世界中で標準的な外科的治療法です。<\/p>

急性胆嚢炎の管理は、安静、鎮痛薬、抗生物質療法、静脈内輸液補充からなる内科的治療、または胆嚢の摘出を伴う外科的治療があります。 開腹法または腹腔鏡法で施行できますが、腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は、切開部の痛みが少なく、入院期間が短く、生活の質が向上し、回復が早い点で優れています。<\/p>

低侵襲ではあるものの、LCは中等度から重度の術後疼痛を引き起こす可能性があります。 疼痛の大部分は切開部位（50-70%）に由来し、気腹（20-30%）、胆嚢摘出術自体（10-20%）が追加的に寄与します。 重度の疼痛は、離床の遅延、患者満足度の低下、慢性疼痛の発症、肺および心臓合併症の増加につながります。 そのため、マルチモーダル鎮痛アプローチが推奨されています。 NSAIDs、パラセタモール、オピオイド、局所麻酔薬が一般的に使用されますが、オピオイドは術後悪心嘔吐（PONV）、便秘、呼吸抑制などの重大なリスクを伴います。 神経軸鎮痛は、潜在的な合併症や技術的困難からめったに好まれません。<\/p>

超音波ガイド下筋膜面ブロックは、安全性と有効性からLCでますます使用されています。 前外側腹壁は、腹直筋、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋で構成されています。 腹横筋面には、内腹斜筋と腹横筋の間にT6-L1胸腰神経が含まれており、この層に局所麻酔薬を注入することでT7-L1の感覚遮断を提供します。<\/p>

Tulgarらによって導入された改良型胸腹神経ブロック（軟骨膜アプローチ）（M-TAPA）は、超音波ガイド下に第9-10肋骨の高さで肋軟骨膜の下面にのみ局所麻酔薬を適用し、T4\/T5-T12\/L1胸腹神経を標的にします。 前皮枝と外側皮枝を遮断して腹部鎮痛を提供し、軽度および大手術の両方で有効性が報告されています。<\/p>

また、2023年にTulgarらによって記載された腹直筋肋間筋膜面ブロック（RIFPB）は、剣状突起のすぐ下で腹直筋と第6-7肋軟骨の間の筋膜面に局所麻酔薬を注入します。 メチレンブルー研究では、T6-T9の前皮枝および外側への有意な拡がりが示され、上部前外側腹部のほぼ全体をカバーしました。 これらの知見に基づき、この研究ではRIFPBに20mlの局所麻酔薬を使用し、T6-T9の皮膚節範囲を標的とします。<\/p>

この前向き無作為化二重盲検試験は、LCを受ける70人の患者（各群35人）において、両側M-TAPAと両側RIFPBの術後鎮痛効果を比較することを目的としています。 両ブロックとも、手術後に患者が麻酔下にある間に、超音波ガイド下で0.25％ブピバカイン20mlを両側に適用します。<\/p>

術後疼痛は、術後0, 1, 3, 6, 12, 18, 24時間に数値評価スケール（NRS）を用いて評価します。 皮膚節拡がりは、術後2時間目と24時間目にT3-L1レベルでのピンプリックテストにより評価します。 オピオイド消費量は、トラマドールPCAを用いて0-1時間、1-12時間、12-24時間、および24時間総量を記録します。 PONVは4段階スケールでモニターし、オンダンセトロン救済投与量を記録します。 回復の質は、QoR-15スケール（0-150点）を用いて術前と術後24時間に評価し、身体的快適さ、疼痛、身体的独立性、心理的サポート、感情状態を評価します。<\/p>