USG-guided TAPA vs RIFB-block til postoperativ analgesi ved laparoskopisk kolecystektomi

Galdeblæren er et lille organ placeret i øvre højre kvadrant af abdomen, som opbevarer galde, der hjælper med fordøjelsen af føde. Galdesten dannes som følge af ændringer i galdens sammensætning forårsaget af hormoner, medicin, kost og vægtudsving. Når en galdesten blokerer ductus cysticus, udvikles akut kolecystitis, hvilket fører til udspiling og inflammation af galdeblæren. Kolecystektomi er den standard kirurgiske behandling, der udføres på verdensplan for denne tilstand.

Behandlingen af akut kolecystitis er enten medicinsk – bestående af sengeleje, analgetika, antibiotikabehandling og intravenøs væskeerstatning – eller kirurgisk, som involverer fjernelse af galdeblæren. Selvom proceduren kan udføres via åben eller laparoskopisk teknik, er laparoskopisk kolecystektomi (LC) overlegen med hensyn til mindre incisionssmerte, kortere hospitalsophold, forbedret livskvalitet og hurtigere restitution.

På trods af at være minimalt invasiv, kan LC forårsage moderat til svær postoperative smerter. Hovedparten stammer fra incisionssteder (50-70%), med yderligere bidrag fra pneumoperitoneum (20-30%) og selve kolecystektomien (10-20%). Alvorlige smerter fører til forsinket mobilisering, reduceret patienttilfredshed, udvikling af kroniske smerter og øgede pulmonale og kardiale komplikationer. En multimodal analgetisk tilgang anbefales derfor. Selvom NSAID'er, paracetamol, opioider og lokalbedøvelsesmidler er almindeligt anvendt, medfører opioider betydelige risici som postoperativ kvalme og opkastning (PONV), obstipation og respirationsdepression. Neuraksiel analgesi anvendes sjældent på grund af potentielle komplikationer og tekniske vanskeligheder.

Ultralydsvejledte interfasciale planblokke har fået stigende anvendelse ved LC på grund af deres sikkerhed og effektivitet. Den anterolaterale abdominalvæg består af musculus rectus abdominis, musculus obliquus externus, musculus obliquus internus og musculus transversus abdominis. Transversus abdominis-planet indeholder de thorakolumbale nerver T6-L1 mellem musculus obliquus internus og musculus transversus abdominis, og injektion af lokalbedøvelse i dette plan giver T7-L1 sensorisk blokade.

Modificeret torakoabdominal nerveblok via perichondrial tilgang (M-TAPA), introduceret af Tulgar et al., anvender lokalbedøvelse udelukkende på den nedre overflade af costochondral perichondrium ved 9.-10. ribbensniveau under ultralydsvejledning, målrettet T4/T5-T12/L1 torakoabdominale nerver. Den blokerer forreste og laterale kutane grene for at give abdominal analgesi, med rapporteret effektivitet ved både mindre og større abdominalkirurgi.

Rectus-intercostal fascial planblok (RIFPB), også beskrevet af Tulgar et al. i 2023, deponerer lokalbedøvelse i interfascialplanet mellem musculus rectus abdominis og 6.-7. costalbrusk, lige under processus xiphoideus. Methylenblå-studier har vist signifikant spredning til de forreste kutane grene af T6-T9 og lateralt, hvilket dækker næsten hele den øvre anterolaterale abdomen. Baseret på disse fund vil der i denne undersøgelse blive anvendt 20 ml lokalbedøvelse til RIFPB, målrettet T6-T9 dermatomdækning.

Dette prospektive, randomiserede, dobbeltblindede studie har til formål at sammenligne den postoperative analgetiske effekt af bilateral M-TAPA versus bilateral RIFPB hos 70 patienter (35 per gruppe), der gennemgår LC. Begge blokke vil blive anvendt under ultralydsvejledning med 20 ml 0,25% bupivacain bilateralt efter operationen, mens patienterne stadig er i anæstesi.

Postoperative smerter vil blive vurderet ved hjælp af Numeric Rating Scale (NRS) ved 0, 1, 3, 6, 12, 18 og 24 timer. Dermatomspredning vil blive evalueret ved 2. og 24. time postoperativt via knappenålstest på tværs af T3-L1 niveau. Opioidforbrug vil blive registreret via tramadol PCA ved 0-1, 1-12, 12-24 timer og totalt 24 timer. PONV vil blive overvåget ved hjælp af en 4-punkts skala, og reddingsdoser af ondansetron vil blive registreret. Kvaliteten af restitution vil blive vurderet ved hjælp af QoR-15 skalaen (scorer 0-150) præoperativt og ved 24 timer postoperativt, med evaluering af fysisk komfort, smerte, fysisk uafhængighed, psykologisk støtte og følelsesmæssig tilstand.