USG-Guidovaná TAPA vs RIFB blok pro pooperační analgezii při laparoskopické cholecystektomii

Žlučník je malý orgán umístěný v pravém horním kvadrantu břicha, který ukládá žluč, jež napomáhá trávení potravy.
Žlučové kameny vznikají v důsledku změn ve složení žluči způsobených hormony, léky, stravou a kolísáním hmotnosti.
Když žlučový kámen ucpe cystický vývod, dochází k rozvoji akutní cholecystitidy, vedoucí k nafouknutí a zánětu žlučníku.
Cholecystektomie je standardním chirurgickým výkonem prováděným po celém světě pro toto onemocnění.

Léčba akutní cholecystitidy je buď konzervativní – zahrnující klid na lůžku, analgetika, antibiotika a náhradu tekutin intravenózně – nebo chirurgická, při níž je žlučník odstraněn.
I když lze výkon provést otevřenou nebo laparoskopickou technikou, laparoskopická cholecystektomie (LC) je výhodnější z hlediska menší bolesti při incizi, kratší doby hospitalizace, lepší kvality života a rychlejšího zotavení.

Přestože je LC minimálně invazivní, může způsobit středně silnou až silnou pooperační bolest.
Většina pochází z míst incizí (50–70 %), další příspěvky mají pneumoperitoneum (20–30 %) a samotná cholecystektomie (10–20 %).
Silná bolest vede k opožděné mobilizaci, nižší spokojenosti pacientů, vzniku chronické bolesti a zvýšeným plicním a srdečním komplikacím.
Proto se doporučuje multimodální analgetický přístup.
I když se běžně používají nesteroidní protizánětlivé léky, paracetamol, opioidy a lokální anestetika, opioidy s sebou nesou značná rizika včetně pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), zácpy a dechového útlumu.
Neuraxiální analgezie je zřídka preferována kvůli možným komplikacím a technickým obtížím.

Ultrasound-guided interfascial plane bloky (blokády interfasciálních rovin navigované ultrazvukem) se stále více používají u LC díky své bezpečnosti a účinnosti.
Přední boční stěna břišní se skládá z přímého břišního svalu, vnějšího šikmého svalu, vnitřního šikmého svalu a příčného břišního svalu.
Transversus abdominis rovina obsahuje thorakolumbální nervy T6-L1 mezi vnitřním šikmým svalem a příčným břišním svalem; injekce lokálního anestetika do této roviny poskytuje senzorickou blokádu T7-L1.

Modifikovaný torakoabdominální nervový blok přes perichondriální přístup (M-TAPA), zavedený Tulgar et al., aplikuje lokální anestetikum pouze na spodní plochu kostochondrálního perichondria na úrovni 9.–10. žebra pod ultrazvukovou kontrolou, cíle na torakoabdominální nervy T4/T5–T12/L1.
Blokuje přední a laterální kožní větve a poskytuje abdominální analgezii; uvádí se účinnost při drobných i větších abdominálních operacích.

Blok Recto-Intercostal Fascial Plane (RIFPB) popsaný také Tulgar et al. v roce 2023 aplikuje lokální anestetikum do interfasciální roviny mezi přímým břišním svalem a 6.–7. žeberní chrupavkou těsně pod mečovitým výběžkem.
Studie s methylenovou modří prokázaly významné šíření k předním kožním větvím T6-T9 a laterálně, pokrývající téměř celý horní anterolaterální břicho.
Na základě těchto nálezů bude v této studii pro RIFPB použito 20 ml lokálního anestetika pro pokrytí dermatomů T6-T9.

Tato prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie si klade za cíl porovnat pooperační analgetickou účinnost oboustranné M-TAPA versus oboustranné RIFPB u pacientů (35 na skupnu) podstupujících LC.
Oba bloky budou aplikovány pod ultrazvukovou kontrolou pomocí 20 ml 0,25% bupivakainu bilaterálně po operaci, zatímco pacienti zůstávají v anestezii.

Pooperační bolest bude hodnocena pomocí Numerické ratingové škály (NRS) v ., 1., 3., 6., 12., 18. a 24. hodině.
Rozsah dermatomu bude hodnocen v pooperační 2. a 24. hodině testem píchnutí špendíkem v úrovních T3-L1.
Spotřeba opioidů bude zaznamenávána pomocí tramadol PCA pro intervaly 0–1 h, 1–12 h, 12–24 h a celkově 24 hodin.
PONV bude monitorováno na 4bodové škále a zaznamenány záchrané dávky ondansetronu.
Kvalita zotavení bude hodnocena pomocí škály QoR-15 (skóre 0–150) před operací a 24 hodin po operaci, hodnotící fyzické pohodlí, bolest, fyzickou nezávislost, psychologickou podporu a emoční stav.