USG-ohjattu TAPA vs. RIFB-esto leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon laparoskooppisessa kolekystektomiassa

Sappirakko on pieni elin, joka sijaitsee vatsan oikeassa yläneljänneksessä ja varastoi sappea, joka auttaa ruoansulatuksessa. Sappikivet muodostuvat sapen koostumuksen muutoksista, joita aiheuttavat hormonit, lääkkeet, ruokavalio ja painonvaihtelut. Kun sappikivi tukkii sappirakon tiehyen, kehittyy akuutti kolekystiitti, joka johtaa sappirakon laajentumiseen ja tulehdukseen. Kolekystektomia on tämän tilan hoidossa ympäri maailmaa vakiona suoritettava leikkaus.

Akuutin kolekystiitin hoito on joko lääketieteellinen (koostuu vuodelevosta, kipulääkkeistä, antibioottihoidosta ja suonensisäisestä nestehoidosta) tai kirurginen, johon kuuluu sappirakon poisto. Vaikka toimenpide voidaan tehdä avoleikkauksena tai tähystysleikkauksena, laparoskooppinen kolekystektomia (LC) on parempi, koska se aiheuttaa vähemmän viiltokipua, lyhentää sairaalajaksoa, parantaa elämänlaatua ja nopeuttaa toipumista.

Vaikka LC on minimaalisesti invasiivinen, se voi aiheuttaa kohtalaista tai voimakasta leikkauksen jälkeistä kipua. Suurin osa kivusta (50-70 %) johtuu viiltokohdista ja lisäksi vatsaontelon puhalluksesta (20-30 %) ja itse kolekystektomiasta (10-20 %). Voimakas kipu johtaa viivästyneeseen liikkumiseen, heikentää potilastyytyväisyyttä, pitkäaikaisen kivun kehittymiseen sekä lisää keuhko- ja sydänkomplikaatioita. Siksi suositaan multimodalista analgeettista lähestymistapaa. Vaikka NSAIDit, parasetamoli, opioidit ja paikallispuudutteet ovat yleisesti käytettyjä, opioidit aiheuttavat merkittäviä riskejä, kuten postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua (PONV), ummetusta ja hengityslamaa. Neuraksiaalianalgesiaa suositaan harvoin mahdollisten komplikaatioiden ja teknisten vaikeuksien vuoksi.

Ultraääniohjatut interfaskiaaliset tasokoljutukset ovat yleistyneet LC:ssä turvallisuutensa ja tehokkuutensa ansiosta. Etulateraalinen vatsan seinämä koostuu rectus abdominis-, external oblique-, internal oblique- ja transversus abdominis -lihaksista. Transversus abdominis -tila sisältää T6-L1 torakolumbaalhermot internal obliquen ja transversus abdominiksen välissä, ja paikallispuudutteen injektio tähän tilaan antaa T7-L1 sensoriivisen salpauksen.

Tulgarin ym. esittelemä modifioitu torakoabdominaalinen hermosalpaus perikondriaalisen lähestymistavan kautta (M-TAPA) sumputtaa paikallispuudutteen pelkästään kylkiluuruuston 9.-10. kylkiluun tason perikondriumin alapintaan ultraääniohjauksella kohdentaen T4/T5-T12/L1 torakoabdominaalinen hermoja avulla. Se salpaa anterioriset ja lateraaliset ienens-haarat tarjoten vatsan analgesiaa, ja sen tehokkuudesta on raportoitu pienissä ja suurissa vatsan leikkauksissa.

Rekto-kostaalifaskiaalinen tasosalpaus (RIFPB), jonka Tulgar ym. kuvailivat 2023, sumputtaa paikallispuudutteen rectus abdominis -lihaksen ja 6.-7. kylkiluuruuston väliseen taskutilaan juuri xiphoid-prosessin alapuolella. Metyleenisinitutkimukset ovat osoittaneet merkittävää leviämistä T6-T9 etumaisiin ienens-haaroihin ja lateraalisesti, kattaen lähes koko ylemmän anterolateraalisen vatsan. Näiden havaintojen perusteella tässä tutkimuksessa RIFPB:ssä käytetään 20 ml paikallispuudutetta kohdentaan T6-T9 dermatomin peitto.

Tämä prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu tutkimus vertailee bilateraalisen M-TAPA-salpauksen ja bilateraalisen RIFPB-salpauksen postoperatiivista analgeettista tehoa 70 potilaalla (35 kussakin ryhmässä) LC-leikkauksessa. Molemmat salpaukset tehdään ultraääniohjauksessa käyttäen 20 ml 0,25 % bupivakaiinia molemminpuolisesti leikkauksen jälkeen, kun potilaat ovat edelleen nukutuksessa.

Postoperatiivista kipua seurataan Numeric Rating Scale (NRS) -asteikolla 0, 1, 3, 6, 12, 18 ja 24 tunnin kuluttua. Jakauma arvioidaan 2. ja 24. postoperatiivisena tuntina neulanpistokokeella tasoilla T3-L1. Opioidinkulutus merkitään tramadol PCA:n kautta aikaväleinä 0-1, 1-12, 12-24 h ja kokonaiskulutena 24 tunnin aikana. PONV seurataan 4-pisteen asteikolla ja ondansetronin pelastusannokset merkitään. Toipumisen laatua arvioidaan QoR-15-asteikolla (pisteet 0-150) preoperatiivisesti ja 24 h leikkauksen jälkeen, arvioiden fyysistä mukavuutta, kipua, fyysistä riippumattomuutta, psykologista tukea ja emotionaalista tilaa.