USG-veiledet TAPA vs RIFB blokk for postoperativ analgesi ved laparoskopisk kolecystektomi

Galleblæren er et lite organ lokalisert i øvre høyre kvadrant av magen som lagrer galle, som hjelper til med matfordøyelsen. Galleblærestein dannes som følge av endringer i gallesammensetning forårsaket av hormoner, medisiner, kosthold og vektsvingninger. Når en galleblærestein blokkerer cysticusgangen, utvikles akutt kolecystitt, noe som fører til utvidelse og betennelse i galleblæren. Kolecystektomi er den standard kirurgiske behandlingen som utføres over hele verden for denne tilstanden.

Behandling av akutt kolecystitt er enten medisinsk - bestående av sengeleie, analgetika, antibiotikabehandling og intravenøs væskebehandling - eller kirurgisk, som innebærer fjerning av galleblæren. Selv om prosedyren kan utføres via åpen eller laparoskopisk teknikk, er laparoskopisk kolecystektomi (LC) overlegen når det gjelder mindre snittsmerte, kortere sykehusopphold, bedre livskvalitet og raskere restitusjon.

Til tross for at det er minimalt invasivt, kan LC forårsake moderat til alvorlig postoperativ smerte. Størstedelen stammer fra snittstedene (50-70%), med ytterligere bidrag fra pneumoperitoneum (20-30%) og selve kolecystektomien (10-20%). Alvorlig smerte fører til forsinket mobilisering, redusert pasienttilfredshet, utvikling av kronisk smerte og økte pulmonale og kardiale komplikasjoner. En multimodal smertestillende tilnærming er derfor anbefalt. Selv om NSAIDs, paracetamol, opioider og lokalanestetika er mye brukt, har opioider betydelige risikoer som postoperativ kvalme og oppkast (PONV), forstoppelse og respirasjonsdepresjon. Neuraksial analgesi er sjelden foretrukket på grunn av potensielle komplikasjoner og tekniske vanskeligheter.

Ultralydveiledede interfascialplane blokker har fått økende bruk ved LC på grunn av deres sikkerhet og effektivitet. Den anterolaterale bukveggen består av musculus rectus abdominis, musculus obliquus externus, musculus obliquus internus og musculus transversus abdominis. Transversus abdominis-planet inneholder de T6-L1 thoracolumbale nervene mellom musculus obliquus internus og musculus transversus abdominis, og injeksjon av lokalanestetika i dette planet gir T7-L1 sensorisk blokade.

Den modifiserte thorakoabdominale nerveblokken via perichondral tilnærming (M-TAPA), introdusert av Tulgar et al., påfører lokalanestetika utelukkende på den nedre overflaten av kostokondral perichondrium ved 9.-10. ribbensnivå under ultralydveiledning, og målretter T4/T5-T12/L1 thorakoabdominale nerver. Den blokkerer de fremre og laterale kutane grenene for å gi abdominal analgesi, med rapportert effekt i både mindre og større abdominale kirurgier.

Recto-interkostal fasciell plane blokk (RIFPB), også beskrevet av Tulgar et al. i 2023, deponerer lokalanestetika i interskiveplanet mellom musculus rectus abdominis og 6.-7. kystalbrusk, like under processus xiphoideus. Metylenblå-studier har vist betydelig spredning til de fremre kutane grenene av T6-T9 og lateralt, og dekker nesten hele øvre anterolaterale abdomen. Basert på disse funnene vil 20 ml lokalanestetika bli brukt for RIFPB i denne studien, og målretter T6-T9 dermatomdekning.

Denne prospektive, randomiserte, dobbeltblinde studien tar sikte på å sammenligne den postoperative analgetiske effekten av bilateral M-TAPA versus bilateral RIFPB hos 70 pasienter (35 per gruppe) som gjennomgår LC. Begge blokkene vil bli utført under ultralydveiledning med 20 ml 0,25% bupivakain bilateralt etter operasjonen mens pasientene fortsatt er under anestesi.

Postoperativ smerte vil bli vurdert ved bruk av Numeric Rating Scale (NRS) ved 0, 1, 3, 6, 12, 18 og 24 timer. Dermatomal spredning vil bli evaluert postoperative 2. og 24. time via pinprick-testing over T3-L1-nivåer. Opioidforbruk vil bli registrert via tramadol PCA ved 0-1, 1-12, 12-24 timer og totalt 24 timer. PONV vil bli overvåket ved hjelp av en 4-punkts-skala, og ondansetron-redningsdoser vil bli registrert. Kvaliteten på restitusjonen vil bli vurdert ved bruk av QoR-15-skalaen (score 0-150) preoperativt og 24 timer postoperativt, og evaluerer fysisk komfort, smerte, fysisk uavhengighet, psykologisk støtte og emosjonell tilstand.