USG-geleid TAPA vs RIFB-blok voor postoperatieve analgesie bij laparoscopische cholecystectomie

De galblaas is een klein orgaan in het rechter bovenkwadrant van de buik dat gal opslaat, wat helpt bij de vertering van voedsel. Galstenen ontstaan als gevolg van veranderingen in de galsamenstelling door hormonen, medicijnen, voeding en gewichtsschommelingen. Wanneer een galsteen de ductus cysticus blokkeert, ontstaat acute cholecystitis, wat leidt tot uitzetting en ontsteking van de galblaas. Cholecystectomie is de wereldwijd standaard chirurgische behandeling voor deze aandoening.

De behandeling van acute cholecystitis is ofwel conservatief - bestaande uit bedrust, analgetica, antibioticatherapie en intraveneuze vochttoediening - of chirurgisch, waarbij de galblaas wordt verwijderd. Hoewel de ingreep zowel open als laparoscopisch kan worden uitgevoerd, heeft laparoscopische cholecystectomie (LC) de voorkeur vanwege minder incisiepijn, kortere ziekenhuisopname, betere kwaliteit van leven en sneller herstel.

Ondanks dat het minimaal invasief is, kan LC matige tot ernstige postoperatieve pijn veroorzaken. Het merendeel is afkomstig van incisieplaatsen (50-70%), met extra bijdragen van het pneumoperitoneum (20-30%) en de cholecystectomie zelf (10-20%). Ernstige pijn leidt tot vertraagde mobilisatie, lagere patiënttevredenheid, ontwikkeling van chronische pijn en verhoogde pulmonale en cardiale complicaties. Daarom wordt een multimodale analgetische aanpak aanbevolen. Hoewel NSAID's, paracetamol, opioïden en lokale anesthetica vaak worden gebruikt, brengen opioïden aanzienlijke risico's met zich mee, waaronder postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), constipatie en ademhalingsdepressie. Neuraxiale verdoving heeft zelden de voorkeur vanwege mogelijke complicaties en technische moeilijkheden.

Echogeleide interfasciale vlakblokkades worden steeds meer gebruikt bij LC vanwege hun veiligheid en effectiviteit. De anterolaterale buikwand bestaat uit de musculus rectus abdominis, musculus obliquus externus, musculus obliquus internus en musculus transversus abdominis. Het transversus abdominis-vlak bevat de T6-L1 thoracolumbale zenuwen tussen de musculus obliquus internus en musculus transversus abdominis, en injectie van lokaal anestheticum in dit vlak zorgt voor T7-L1 sensorische blokkade.

Het Ggemodificeerde Thoracoabdominale Zenuwblok via Perichondrale Benadering (M-TAPA), geïntroduceerd door Tulgar et al., brengt lokaal anestheticum uitsluitend aan op het onderste oppervlak van het costochondrale perichondrium ter hoogte van de 9e-10e ribben onder echogeleide, gericht op T4/T5-T12/L1 thoracoabdominale zenuwen. Het blokkeert voorste en laterale huidtakken om abdominale analgesie te bieden, met gerapporteerde effectiviteit bij zowel kleine als grote buikoperaties.

Het Recto-intercostale Fasciale Vlakblokkade (RIFPB), ook beschreven door Tulgar et al. in 2023, deponeert lokaal anestheticum in het interfasciale vlak tussen de musculus rectus abdominis en de 6e-7e ribkraakbeenderen, net onder het xiphoid. Methyleenblauwstudies hebben een significante spreiding naar de voorste huidtakken van T6-T9 en lateraal aangetoond, waarbij bijna de gehele bovenste anterolaterale buik wordt bedekt. Op basis van deze bevindingen zal in deze studie 20 ml lokaal anestheticum worden gebruikt voor RIFPB, gericht op dermatomaal T6-T9.

Deze prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie heeft tot doel de postoperatieve analgetische effectiviteit van bilaterale M-TAPA versus bilaterale RIFPB te vergelijken bij 70 patiënten (35 per groep) die LC ondergaan. Beide blokkades worden onder echogeleide aangebracht met 20 ml 0,25% bupivacaïne bilateraal na de operatie terwijl patiënten nog onder anesthesie zijn.

Postoperatieve pijn wordt beoordeeld met de Numerieke Ratingschaal (NRS) op 0, 1, 3, 6, 12, 18 en 24 uur. De dermatomale spreiding wordt geëvalueerd op postoperatieve 2e en 24e uur via prikpriktesten over T3-L1-niveaus. Opioïdengebruik wordt geregistreerd via tramadol PCA op 0-1, 1-12, 12-24 uur en totaal 24 uur. PONV wordt gecontroleerd met een 4-puntsschaal en reddingsdoses ondansetron worden geregistreerd. Kwaliteit van herstel wordt beoordeeld met de QoR-15-schaal (gescoord 0-150) preoperatief en 24 uur postoperatief, waarbij fysiek comfort, pijn, fysieke onafhankelijkheid, psychologische ondersteuning en emotionele toestand worden geëvalueerd.