USG-geführter TAPA vs. RIFB-Block zur postoperativen Analgesie bei laparoskopischer Cholezystektomie

Die Gallenblase ist ein kleines Organ im rechten Oberbauch, das Galle speichert, welche die Verdauung unterstützt. Gallensteine entstehen durch Veränderungen der Gallezusammensetzung, verursacht durch Hormone, Medikamente, Ernährung und Gewichtsschwankungen. Wenn ein Gallenstein den Ductus cysticus blockiert, entwickelt sich eine akute Cholezystitis, die zu einer Distension und Entzündung der Gallenblase führt. Die Cholezystektomie ist weltweit der Standardeingriff bei dieser Erkrankung.

Die Behandlung der akuten Cholezystitis erfolgt entweder medizinisch – bestehend aus Bettruhe, Analgetika, Antibiotikatherapie und intravenösem Flüssigkeitsersatz – oder operativ durch Entfernung der Gallenblase. Während der Eingriff offen oder laparoskopisch durchgeführt werden kann, ist die laparoskopische Cholezystektomie (LC) hinsichtlich geringerer Inzisionsschmerzen, kürzerem Krankenhausaufenthalt, verbesserter Lebensqualität und schnellerer Genesung überlegen.

Trotz ihrer Minimalinvasivität kann die LC mäßige bis starke postoperative Schmerzen verursachen. Der Großteil (50-70 %) stammt von den Inzisionsstellen, hinzu kommen Anteile durch das Pneumoperitoneum (20-30 %) und die Cholezystektomie selbst (10-20 %). Starke Schmerzen führen zu verzögerter Mobilisation, geringerer Patientenzufriedenheit, Entwicklung chronischer Schmerzen sowie erhöhten pulmonalen und kardialen Komplikationen. Daher wird ein multimodaler analgetischer Ansatz empfohlen. Obwohl NSAIDs, Paracetamol, Opioide und Lokalanästhetika üblicherweise verwendet werden, bergen Opioide erhebliche Risiken wie postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV), Obstipation und Atemdepression. Neuraxiale Analgesie wird aufgrund möglicher Komplikationen und technischer Schwierigkeiten selten bevorzugt.

Ultraschallgestützte interfasziale Schichtblockaden werden bei der LC aufgrund ihrer Sicherheit und Wirksamkeit zunehmend eingesetzt. Die anterolaterale Bauchwand besteht aus dem M. rectus abdominis, M. obliquus externus, M. obliquus internus und M. transversus abdominis. Die Faszienebene des M. transversus abdominis enthält die thorakolumbalen Nerven T6-L1 zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis; die Injektion von Lokalanästhetikum in diese Ebene bewirkt eine sensorische Blockade von T7-L1.

Der von Tulgar et al. eingeführte Modified Thoracoabdominal Nerve Block through Perichondrial Approach (M-TAPA) appliziert Lokalanästhetikum ausschließlich an der Unterseite des knorpeligen Rippenbogens auf Höhe der 9.-10. Rippe unter Ultraschallkontrolle und zielt auf die thorakoabdominalen Nerven T4/T5-T12/L1. Er blockiert die vorderen und seitlichen Hautäste und erzielt eine abdominale Analgesie, deren Wirksamkeit sowohl bei kleineren als auch größeren abdominalen Eingriffen berichtet wurde.

Der ebenfalls von Tulgar et al. 2023 beschriebene Recto-Intercostal Fascial Plane Block (RIFPB) deponiert Lokalanästhetikum in der Fläche zwischen M. rectus abdominis und den 6.-7. Rippenknorpeln, knapp unter dem Processus xiphoideus. Methylenblau-Studien zeigten eine signifikante Ausbreitung zu den vorderen Hautästen von T6-T9 und lateral, nahezu das gesamte obere anterolaterale Abdomen bedeckend. Basierend auf diesen Erkenntnissen werden in dieser Studie 20 ml Lokalanästhetikum für den RIFPB verwendet, mit dem Ziel einer dermatomalen Blockade von T6-T9.

Diese prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie zielt darauf ab, die postoperative analgetische Wirksamkeit von bilateralem M-TAPA versus bilateralem RIFPB an 70 Patienten (35 pro Gruppe) zu vergleichen, die sich einer LC unterziehen. Beide Blockaden werden postoperativ unter Ultraschallkontrolle mit 20 ml 0,25 % Bupivacain beidseits appliziert, während die Patienten noch in Narkose sind.

Der postoperative Schmerz wird mit der Numerischen Rating-Skala (NRS) zu den Zeitpunkten 0, 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Stunden beurteilt. Die dermatomale Ausbreitung wird 2 und 24 Stunden postoperativ per Nadelstichtest über die Niveaus T3-L1 evaluiert. Der Opioidverbrauch wird durch Tramadol-PCA zu 0-1, 1-12, 12-24 und insgesamt 24 Stunden erfasst. PONV wird mittels einer 4-Punkte-Skala überwacht, die Rescue-Dosen von Ondansetron werden dokumentiert. Die Erholungsqualität wird mit der QoR-15-Skala (Werte 0-150) präoperativ und 24 Stunden postoperativ bewertet, wobei körperliches Wohlbefinden, Schmerz, körperliche Unabhängigkeit, psychologische Unterstützung und emotionaler Zustand beurteilt werden.