Bloqueo TAPA guiado por USG vs RIFB para analgesia postoperatoria en colecistectomía laparoscópica

La vesícula biliar es un órgano pequeño ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen que almacena bilis, la cual ayuda en la digestión de los alimentos. Los cálculos biliares se forman como resultado de cambios en la composición de la bilis causados por hormonas, medicamentos, dieta y fluctuaciones de peso. Cuando un cálculo biliar obstruye el conducto cístico, se desarrolla colecistitis aguda, lo que provoca distensión e inflamación de la vesícula. La colecistectomía es el tratamiento quirúrgico estándar realizado en todo el mundo para esta afección.

El manejo de la colecistitis aguda es médico - que consiste en reposo en cama, analgésicos, antibioticoterapia y reposición de líquidos intravenosos - o quirúrgico, que implica la extirpación de la vesícula biliar. Aunque el procedimiento se puede realizar mediante técnica abierta o laparoscópica, la colecistectomía laparoscópica (CL) es superior en cuanto a menor dolor incisional, estancia hospitalaria más corta, mejor calidad de vida y recuperación más rápida.

A pesar de ser mínimamente invasiva, la CL puede causar dolor posoperatorio de moderado a severo. La mayoría se origina en los sitios de incisión (50-70%), con contribuciones adicionales del neumoperitoneo (20-30%) y la propia colecistectomía (10-20%). El dolor severo conduce a movilización retrasada, menor satisfacción del paciente, desarrollo de dolor crónico y aumento de complicaciones pulmonares y cardíacas. Por lo tanto, se recomienda un enfoque analgésico multimodal. Aunque los AINE, paracetamol, opioides y anestésicos locales se usan comúnmente, los opioides conllevan riesgos significativos como náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO), estreñimiento y depresión respiratoria. La analgesia neuroaxial rara vez se prefiere debido a posibles complicaciones y dificultades técnicas.

Los bloqueos de plano interfascial guiados por ultrasonido han ganado un uso creciente en CL debido a su seguridad y eficacia. La pared abdominal anterolateral está compuesta por los músculos recto abdominal, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. El plano del transverso del abdomen contiene los nervios toracolumbares T6-L1 entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y la inyección de anestésico local en este plano proporciona bloqueo sensorial T7-L1.

El Bloqueo de Nervio Toracoabdominal Modificado a través del Abordaje Pericondrial (M-TAPA), introducido por Tulgar et al., aplica anestésico local únicamente en la superficie inferior del pericondrio costocondral al nivel de la 9.ª-10.ª costilla bajo guía ecográfica, dirigido a los nervios toracoabdominales T4/T5-T12/L1. Bloquea las ramas cutáneas anterior y lateral para proporcionar analgesia abdominal, con eficacia reportada tanto en cirugías abdominales menores como mayores.

El Bloqueo del Plano Fascial Recto-Intercostal (RIFPB), también descrito por Tulgar et al. en 2023, deposita anestésico local en el plano interfascial entre el músculo recto abdominal y los cartílagos costales 6.º-7.º, justo debajo del apéndice xifoides. Los estudios con azul de metileno han demostrado una dispersión significativa hacia las ramas cutáneas anteriores de T6-T9 y lateralmente, cubriendo casi todo el abdomen anterolateral superior. Con base en estos hallazgos, se utilizarán 20 ml de anestésico local para RIFPB en este estudio, con el objetivo de cubrir los dermatomas T6-T9.

Este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego tiene como objetivo comparar la eficacia analgésica posoperatoria del M-TAPA bilateral versus el RIFPB bilateral en 70 pacientes (35 por grupo) sometidos a CL. Ambos bloqueos se aplicarán bajo guía ecográfica utilizando 20 ml de bupivacaína al 0,25% bilateralmente después de la cirugía mientras los pacientes permanecen bajo anestesia.

El dolor posoperatorio se evaluará utilizando la Escala de Valoración Numérica (NRS) a las 0, 1, 3, 6, 12, 18 y 24 horas. La dispersión dermatómica se evaluará a las 2.ª y 24.ª horas posoperatorias mediante prueba de pinchazo en los niveles T3-L1. El consumo de opioides se registrará mediante PCA de tramadol a las 0-1, 1-12, 12-24 horas y total a las 24 horas. Las NVPO se controlarán utilizando una escala de 4 puntos y se registrarán las dosis de rescate de ondansetrón. La calidad de la recuperación se evaluará utilizando la escala QoR-15 (puntuada 0-150) antes de la cirugía y a las 24 horas después de la operación, evaluando comodidad física, dolor, independencia física, apoyo psicológico y estado emocional.