Bloqueio TAPA guiado por USG vs RIFB para analgesia pós-operatória em colecistectomia laparoscópica

A vesícula biliar é um pequeno órgão localizado no quadrante superior direito do abdómen que armazena a bílis, a qual auxilia na digestão dos alimentos. Os cálculos biliares formam-se como resultado de alterações na composição da bílis causadas por hormonas, medicamentos, dieta e flutuações de peso. Quando um cálculo biliar obstrui o ducto cístico, desenvolve-se colecistite aguda, levando à distensão e inflamação da vesícula biliar. A colecistectomia é o tratamento cirúrgico padrão realizado mundialmente para esta condição.

O tratamento da colecistite aguda é médico – consistindo em repouso no leito, analgésicos, antibioticoterapia e reposição de fluidos intravenosos – ou cirúrgico, envolvendo a remoção da vesícula biliar. Embora o procedimento possa ser realizado por técnica aberta ou laparoscópica, a colecistectomia laparoscópica (CL) é superior em termos de menor dor incisional, internamento hospitalar mais curto, melhor qualidade de vida e recuperação mais rápida.

Apesar de ser minimamente invasiva, a CL pode causar dor pós-operatória de moderada a grave. A maioria origina-se nos locais de incisão (50-70%), com contribuições adicionais do pneumoperitoneu (20-30%) e da própria colecistectomia (10-20%). A dor intensa leva ao atraso na mobilização, redução da satisfação do doente, desenvolvimento de dor crónica e aumento das complicações pulmonares e cardíacas. Portanto, uma abordagem analgésica multimodal é recomendada. Embora AINEs, paracetamol, opioides e anestésicos locais sejam comumente utilizados, os opioides apresentam riscos significativos, incluindo náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO), obstipação e depressão respiratória. A analgesia neuroaxial é raramente preferida devido a potenciais complicações e dificuldades técnicas.

Os bloqueios de plano interfascial guiados por ultrassom têm ganho utilização crescente na CL devido à sua segurança e eficácia. A parede abdominal anterolateral é composta pelos músculos recto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso abdominal. O plano do transverso abdominal contém os nervos toracolombares T6-L1 entre os músculos oblíquo interno e transverso abdominal, e a injeção de anestésico local neste plano proporciona bloqueio sensitivo T7-L1.

O Bloqueio do Nervo Toracoabdominal Modificado por Abordagem Pericondrial (M-TAPA), introduzido por Tulgar et al., aplica anestésico local exclusivamente na superfície inferior do pericôndrio costocondral ao nível da 9ª-10ª costela sob orientação ultrassonográfica, visando os nervos toracoabdominais T4/T5-T12/L1. Bloqueia os ramos cutâneos anterior e lateral para proporcionar analgesia abdominal, com eficácia relatada em cirurgias abdominais menores e maiores.

O Bloqueio do Plano Fascial Recto-Intercostal (RIFPB), também descrito por Tulgar et al. em 2023, deposita anestésico local no plano interfascial entre o músculo recto abdominal e as cartilagens costais 6ª-7ª, logo abaixo do apêndice xifoide. Estudos com azul de metileno demonstraram dispersão significativa para os ramos cutâneos anteriores de T6-T9 e lateralmente, cobrindo quase todo o abdómen anterolateral superior. Com base nestes achados, será utilizado 20 ml de anestésico local para o RIFPB neste estudo, visando a cobertura dermatómica T6-T9.

Este estudo prospetivo, randomizado, duplo-cego tem como objetivo comparar a eficácia analgésica pós-operatória do M-TAPA bilateral versus RIFPB bilateral em 70 doentes (35 por grupo) submetidos a CL. Ambos os bloqueios serão aplicados sob orientação ultrassonográfica utilizando 20 ml de bupivacaína a 0,25% bilateralmente após a cirurgia, enquanto os doentes permanecem sob anestesia.

A dor pós-operatória será avaliada usando a Escala de Avaliação Numérica (NRS) às 0, 1, 3, 6, 12, 18 e 24 horas. A dispersão dermatómica será avaliada na 2ª e 24ª horas pós-operatórias através do teste de picada com agulha nos níveis T3-L1. O consumo de opioides será registado através de PCA de tramadol aos intervalos 0-1, 1-12, 12-24 horas e total de 24 horas. As NVPO serão monitorizadas usando uma escala de 4 pontos, e as doses de resgate de ondansetrom serão registadas. A qualidade de recuperação será avaliada usando a escala QoR-15 (pontuação 0 a 150) no pré-operatório e às 24 horas pós-operatórias, avaliando conforto físico, dor, independência física, suporte psicológico e estado emocional.