Блокада TAPA под УЗИ-контролем vs блокада RIFB для послеоперационной анальгезии при лапароскопической холецистэктомии

Желчный пузырь — это небольшой орган, расположенный в правом верхнем квадранте живота, который хранит желчь, способствующую перевариванию пищи. Желчные камни образуются в результате изменений состава желчи, вызванных гормонами, лекарствами, диетой и колебаниями веса. Когда желчный камень закупоривает пузырный проток, развивается острый холецистит, приводящий к растяжению и воспалению желчного пузыря. Холецистэктомия является стандартным хирургическим лечением этого состояния во всем мире.

Ведение острого холецистита может быть медикаментозным, включающим постельный режим, анальгетики, антибиотикотерапию и внутривенное введение жидкостей, или хирургическим, подразумевающим удаление желчного пузыря. Хотя процедура может выполняться открытым или лапароскопическим методом, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) превосходит открытую по таким показателям, как меньшая боль в области разреза, более короткое пребывание в стационаре, улучшение качества жизни и более быстрое восстановление.

Несмотря на минимальную инвазивность, ЛХ может вызывать умеренную или сильную послеоперационную боль. Боль в основном возникает из разрезов (50-70%), дополнительно — от пневмоперитонеума (20-30%) и самой холецистэктомии (10-20%). Сильная боль приводит к задержке мобилизации, снижению удовлетворенности пациентов, развитию хронической боли и увеличению легочных и сердечных осложнений. Поэтому рекомендуется мультимодальный подход к обезболиванию. Хотя НПВС, парацетамол, опиоиды и местные анестетики широко используются, опиоиды несут значительные риски, включая послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР), запоры и угнетение дыхания. Нейроаксиальная аналгезия предпочитается редко из-за потенциальных осложнений и технических трудностей.

Ультразвуковые интерфасциальные блокады все чаще используются при ЛХ благодаря своей безопасности и эффективности. Переднебоковая брюшная стенка состоит из мышц: прямой, наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота. Плоскость поперечной мышцы живота содержит тораколюмбальные нервы T6-L1 между внутренней косой и поперечной мышцами живота, и инъекция местного анестетика в эту плоскость обеспечивает сенсорную блокаду T7-L1.

Модифицированная торакоабдоминальная блокада нервов через перихондриальный доступ (M-TAPA), введенная Тулгаром и соавт., заключающаяся в аппликации местного анестетика только на нижнюю поверхность реберно-хрящевого перихондрия на уровне 9-10-го ребра под ультразвуковым контролем, воздействует на торакоабдоминальные нервы T4/T5-T12/L1. Она блокирует передние и латеральные кожные ветви, обеспечивая абдоминальную аналгезию, с доказанной эффективностью при малых и больших абдоминальных операциях.

Прямо-межреберная фасциальная блокада (РМФБ), также описанная Тулгаром и соавт. в 2023 году, достигается путем введения местного анестетика в интерфасциальную плоскость между прямой мышцей живота и 6-7-м реберными хрящами, непосредственно под мечевидным отростком. Исследования с метиленовым синим продемонстрировали значительное распространение на передние кожные ветви T6-T9 и латерально, охватывая почти всю верхнюю переднебоковую часть живота. Основываясь на этих данных, в данном исследовании для РМФБ будет использовано 20 мл местного анестетика для покрытия дерматомов T6-T9.

Данное проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование направлено на сравнение послеоперационной анальгетической эффективности двусторонней M-TAPA и двусторонней РМФБ у 70 пациентов (по 35 в каждой группе), перенесших ЛХ. Обе блокады будут выполнены под ультразвуковым контролем с использованием 20 мл 0,25% бупивакаина с каждой стороны после операции, пока пациенты находятся под анестезией.

Послеоперационная боль будет оцениваться с помощью числовой рейтинговой шкалы (NRS) через 0, 1, 3, 6, 12, 18 и 24 часа. Распространение по дерматомам будет оцениваться на 2-м и 24-м часах после операции с помощью уколов иглы на уровнях T3-L1. Потребление опиоидов будет регистрироваться через трамадоловую PCA в интервалах 0-1, 1-12, 12-24 часа и за общие 24 часа. ПОТР будет отслеживаться по 4-балльной шкале, и будут фиксироваться спасительные дозы ондансетрона. Качество восстановления будет оценено с помощью шкалы QoR-15 (0-150 баллов) до операции и через 24 часа после, включая оценку физического комфорта, боли, физической независимости, психологической поддержки и эмоционального состояния.