Blokada TAPA vs RIFB pod kontrolą USG w analgezji pooperacyjnej po cholecystektomii laparoskopowej

Pęcherzyk żółciowy to mały narząd zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, który przechowuje żółć, wspomagającą trawienie pokarmów.

Kamienie żółciowe powstają w wyniku zmian w składzie żółci wywołanych hormonami, lekami, dietą i wahaniami masy ciała.

Gdy kamień żółciowy zatyka przewód pęcherzykowy, rozwija się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, prowadząc do jego rozdęcia i stanu zapalnego.

Cholecystektomia jest standardowym leczeniem chirurgicznym stosowanym na całym świecie w tym schorzeniu.

Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może być zachowawcze – obejmujące odpoczynek w łóżku, leki przeciwbólowe, antybiotykoterapię i dożylne uzupełnianie płynów – lub chirurgiczne, polegające na usunięciu pęcherzyka żółciowego.

Chociaż zabieg można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową, cholecystektomia laparoskopowa (LC) jest lepsza pod względem mniejszego bólu w miejscu nacięcia, krótszego pobytu w szpitalu, lepszej jakości życia i szybszego powrotu do zdrowia.

Pomimo minimalnej inwazyjności, LC może powodować umiarkowany do silnego ból pooperacyjny.

Większość bólu pochodzi z miejsc nacięcia (50-70%), z dodatkowym wkładem od odmy otrzewnowej (20-30%) i samej cholecystektomii (10-20%).

Silny ból prowadzi do opóźnionej mobilizacji, zmniejszonego zadowolenia pacjenta, rozwoju bólu przewlekłego oraz zwiększonego ryzyka powikłań płucnych i sercowych.

Zaleca się więc podejście multimodalne do analgezji.

Chociaż NLPZ, paracetamol, opioidy i leki znieczulające miejscowo są powszechnie stosowane, opioidy niosą ze sobą znaczne ryzyko, w tym pooperacyjne nudności i wymioty (PONV), zaparcia oraz depresję oddechową.

Analgezja przymózgowa jest rzadko preferowana ze względu na potencjalne powikłania i trudności techniczne.

Blokady powięziowe pod kontrolą USG zyskały coraz większe zastosowanie w LC ze względu na ich bezpieczeństwo i skuteczność.

Przednia boczna ściana jamy brzusznej składa się z mięśnia prostego brzucha, mięśnia skośnego zewnętrznego, mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha.

Przestrzeń powięzi mięśnia poprzecznego brzucha zawiera nerwy piersiowo-lędźwiowe T6-L1 między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha, a wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do tej przestrzeni zapewnia blokadę czuciową T7-L1.

Zmodyfikowany blok nerwów piersiowo-brzusznych przez dostęp chrząstkowy (M-TAPA), wprowadzony przez Tulgar i wsp., polega na podaniu środka znieczulającego miejscowo tylko na dolną powierzchnię chrząstki żebrowej na poziomie 9-10 żebra pod kontrolą USG, celując w nerwy piersiowo-brzuszne T4/T5-T12/L1.

Blokada obejmuje przednie i boczne gałęzie skórne, zapewniając analgezję jamy brzusznej, a zgłaszano jej skuteczność zarówno w mniejszych, jak i większych operacjach brzusznych.

Blok powięziowo-mięśniowy prosto-międzyżebrowy (RIFPB), również opisany przez Tulgar i wsp. w 2023 r., polega na podaniu środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni powięziowej między mięśniem prostym brzucha a chrząstkami żebrowymi 6-7, tuż poniżej wyrostka mieczykowatego.

Badania z błękitem metylenowym wykazały znaczące rozprzestrzenianie się do przednich gałęzi skórnych T6-T9 i bocznie, obejmując prawie całą górną przednio-boczną część brzucha.

Na podstawie tych wyników, w niniejszym badaniu użyje się 20 ml środka znieczulającego miejscowo do RIFPB, celując w pokrycie dermatomów T6-T9.

To prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie ma na celu porównanie pooperacyjnej skuteczności przeciwbólowej obustronnego M-TAPA vs. obustronnego RIFPB u 70 pacjentów (35 na grupę) poddawanych LC.

Oba bloki zostaną wykonane pod kontrolą USG z użyciem 20 ml 0,25% bupiwakainy obustronnie po zabiegu, podczas gdy pacjenci pozostają w znieczuleniu.

Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS) w 0, 1, 3, 6, 12, 18 i 24 godzinie.

Rozprzestrzenienie dermatomów będzie oceniane w 2. i 24. godzinie pooperacyjnej za pomocą testu nakłuwania na poziomach T3-L1.

Zużycie opioidów będzie rejestrowane za pomocą PCA tramadolu w przedziałach 0-1, 1-12, 12-24 godzin oraz łącznie w ciągu 24 godzin.

PONV będzie monitorowane przy użyciu 4-punktowej skali, a dawki ratunkowe ondansetronu będą rejestrowane.

Jakość powrotu do zdrowia będzie oceniana za pomocą skali QoR-15 (punktacja 0-150) przed operacją i 24 godziny po operacji, oceniając dyskomfort fizyczny, ból, niezależność fizyczną, wsparcie psychologiczne i stan emocjonalny.