모노 아테졸리주맙 창과 아테졸리주맙을 비교하는 연구 - CTX 요법과 아테졸리주맙 - CTX 요법 (neoMono)
단일 아테졸리주맙 창과 아테졸리주맙을 비교하는 삼중음성 유방암에서의 적응형 무작위 신보강 2군 임상시험 - 아테졸리주맙을 사용한 CTX 요법 - CTX 요법(neoMono)
연구 개요
상태
상태
정황
정황
개입 / 치료
개입 / 치료
상세 설명
이것은 원발성 삼중 음성 유방암(TNBC, ER/PR < 10% 및 HER2 음성으로 정의됨)을 가진 여성 및 남성 환자를 대상으로 한 무작위, 개방형, 적응형, 두 군 다기관 II상 시험으로, 종양 병기 cT1c - cT4d(cN0 및 cN+)을 포함합니다. 환자는 A군과 B군으로 무작위 배정됩니다. 무작위 배정은 면역세포의 PD-L1 발현(IC 상태) 및 해부학적 종양 병기(AJCC 8판 해부학적 병기 그룹 I, II, III에 따름)에 따라 계층화됩니다. PD-L1 상태는 VENTANA PD-L1 (SP142) 분석을 사용한 중앙 병리학에 의해 결정되며, PD-L1 IC 발현으로 정의됩니다.
A군 환자는 12주간의 네오조주반트 화학요법(CTX) 시작 전에 아테졸리주맙 840mg을 2주마다 투여하는 2주 단독요법을 받습니다. 네오조주반트 CTX 요법은 파클리탁셀 80mg/m2 정맥 주사, 1주마다 12회 + 카보플라틴 AUC 2 정맥 주사, 1주마다 12회 + 아테졸리주맙 1200mg 1일차, 3주마다 4회 투여로 구성됩니다. 이후 에피루비신 90mg/m2 + 사이클로포스파미드 600mg/m2, 둘 다 3주마다 4주기 + 아테졸리주맙 1200mg 1일차, 3주마다 4회 투여가 이어집니다.
B군 환자는 단독요법 기간 없이 네오조주반트 12주 요법으로 파클리탁셀 80mg/m² 정맥 주사, 1주마다 12회 + 카보플라틴 AUC 2 정맥 주사, 1주마다 12회 + 아테졸리주맙 1200mg 1일차, 3주마다 4회 투여를 받습니다. 이후 에피루비신 90mg/m² + 사이클로포스파미드 600mg/m2, 둘 다 3주마다 4주기 + 아테졸리주맙 1200mg 1일차, 3주마다 4회 투여가 이어집니다.
양 군 환자는 총 29-30주(A군) 및 27-28주(B군) 치료 후(네오조주반트 치료 마지막 투여 후 3-4주) 수술을 받습니다.
치료 중 안전성 및 독성은 정기적인 DSMB 회의를 통해 감독됩니다. 수술 후 환자는 TNBC에 대한 지역 표준 치료(SOC)에 따라 치료를 받으며 24개월 동안 추적 관찰됩니다.
연구 유형
연구 유형
등록 (실제)
등록
단계
단계
- 2 단계
연락처 및 위치
연구 장소
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Bottrop, 독일, 46236
- Marienhospital Bottrop gGmbH; Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe;
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참여기준
자격 기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 여성 및 남성 환자, 진단 연령 18세 이상
- 이 연구에 참여하기 전에 서면 동의서
- 조직학적으로 확인된 유방의 일측성 원발성 침윤성 암종
- 임상 T1c - T4d
- N3기 환자 21명(5%)이 무작위 배정될 때까지 N0-N3기, 이후 N0-N2기
중앙 병리학에 의해 정의되고 확인된 삼중 음성 유방암:
- ER 음성(IHC에서 <10% 양성 세포) 및 PR 음성(IHC에서 <10% 양성 세포)
HER2 음성 유방암:
- IHC에 의해 정의됨: ICH 점수 0-1 또는 ICH 점수 2(음성 원위치 혼성화(ISH)와 조합)
- 또는 ISH에 의해 정의됨: 음성 ISH
- VENTANA PD-L1(SP142) 검정에 의한 중추 병리학(양성 또는 음성)에 의해 확인 가능한 PD-L1 IC-상태; 양성 상태는 종양 면적의 ≥ 1%에서 IC에서 PD-L1 발현으로 정의되고, 음성 상태는 종양 면적의 < 1%에서 IC에서 PD-L1 발현으로 정의됩니다.
- 원격 전이에 대한 임상적 증거 없음(cM0)
- 중개 연구에 사용할 수 있는 종양 차단
- 수행 상태 동부 협력 종양학 그룹(ECOG) ≤ 1 또는 KI ≥ 80%
- 폐경 전 환자에서 스크리닝 전 7일 이내에 음성 임신 테스트(소변 또는 혈청)
가임 여성 및 가임 파트너가 있는 남성 환자는 연구 치료 중 및 연구 후 5개월 동안 최소 하나의 비호르몬 피임 조치를 포함하여 매우 효과적인(펄 지수에 따른 실패율 1% 미만) 시행을 수락해야 합니다. 다음과 같은 연구 치료제의 마지막 투여량:
- 자궁 내 장치(IUD)
- 양측 난관 폐색
- 정관 수술 파트너
- 성적 금욕
- 환자는 치료 및 후속 조치를 위해 접근할 수 있어야 합니다.
정상적인 심장 기능:
- 정상 심전도(ECG)(스크리닝 전 6주 이내)
- 심초음파에서 정상 좌심실 박출률(LVEF)
정상적인 갑상선 기능
o 일반 TSH 및 FT4
스크리닝 전 14일 이내의 혈구 수:
- 절대 호중구 수(ANC)는 ≥ 1,500/mm3이어야 합니다.
- 혈소판 수치는 100,000/mm3 이상이어야 합니다.
- 헤모글로빈은 ≥ 10g/dl이어야 합니다.
간 기능:
- 길버트병 또는 빌리루빈의 느린 포합을 포함하는 유사 증후군으로 인해 환자가 1 x ULN에서 1.5 x ULN을 초과하는 빌리루빈 상승을 갖지 않는 한 총 빌리루빈은 검사실의 정상 상한치(ULN) ≤ 1이어야 합니다.
- 알칼리성 포스파타아제는 실험실에 대해 ≤ 2.5 x ULN이어야 합니다.
- 실험실의 경우 AST 및 ALT는 ≤1.5 x ULN이어야 합니다.
- AST 및 ALT 또는 알칼리성 포스파타제 > 1 x ULN이 있는 환자는 이전 3개월 이내에 간 영상(컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자 방출 단층촬영(PET-CT 또는 PET 스캔)을 수행한 경우 포함할 수 있습니다. 무작위배정(및 표준 치료의 일부)에 대한 전이성 질환을 나타내지 않으며 기준(바로 위)의 요구 사항이 충족됨
- ULN의 1배 이상이지만 ULN의 2.5배 이하인 알칼리성 포스파타아제가 있거나 설명할 수 없는 뼈 통증이 있는 환자는 뼈 이미징이 전이성 질환을 나타내지 않는 경우 적격입니다.
- 스크리닝 28일 전에 수행된 크레아티닌 청소율 ≥ 40 ml/min
제외 기준:
- 악성 질환, 비 흑색 종 피부암 및 자궁 경부 암종의 과거력은 치료 목적으로 치료하는 경우 허용됩니다.
- 다른 모든 질병, 대사 기능 장애, 신체 검사 소견 또는 연구자의 의견에 따라 파클리탁셀, 카보플라틴, 에피루비신, 사이클로포스파미드 또는 아테졸리주맙의 사용을 금하는 질병 또는 상태에 대해 합리적으로 의심되는 임상 실험실 소견
- 연구 프로토콜의 준수를 허용하지 않는 심리적, 가족적, 사회적 또는 지리적 조건
- 연구 약물의 사용을 금하는 다른 약물과의 동시 치료
- 기존 임신
- 모유 수유
- 순차적인 유방암
- 연구 시작 전 30일 이내에 다른 실험 약물과의 동시 치료 및 다른 임상 시험 또는 임상 연구 프로젝트(등록 연구 제외) 참여
다음을 포함하나 이에 국한되지 않는 세포독성제의 적용 또는 연구 참여와 상호작용하는 심각하고 관련된 동반이환
- 보상되지 않는 만성 심부전 또는 수축기 기능 장애(LVEF < 55%, 울혈성 심부전(CHF) New York Heart Association(NYHA) 클래스 II-IV),
- 치료가 필요한 불안정한 부정맥, 즉 휴식 시 심박수가 100/bpm 이상인 심방 빈맥, 유의한 심실 부정맥(심실 빈맥) 또는 더 높은 등급의 AV 차단,
- 지난 6개월 이내에 항 협심증 약물이 필요한 협심증,
- 임상적으로 중요한 판막 심장 질환,
- 심전도(ECG)에서 심근경색의 증거,
- 잘 조절되지 않는 고혈압(예: 수축기 > 180mmHg 또는 이완기 > 100mmHg).
다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 부적절한 장기 기능:
- 빌리루빈 > 1.5 x ULN으로 정의되는 간 장애
- 폐 질환 (산소 요법이 필요한 휴식 중 심한 호흡 곤란)
비정상적인 혈액 수치:
- 100,000/mm3 미만의 혈소판 수
- AST/ALT > 1.5 x ULN
- 저칼륨혈증 > CTCAE 등급 1
- 호중구 감소증 > CTCAE 등급 1
- 빈혈 > CTCAE 1등급
- 주기 1일 1일 전 4주 이내에 약독화 생백신 투여 또는 연구 중에 그러한 백신이 필요할 것으로 예상되는 경우
- 무작위화 이전에 28일 또는 약물의 5 반감기 중 더 긴 기간 내에 전신 면역억제제(인터페론, IL-2를 포함하되 이에 국한되지 않음)로 치료.
- 스크리닝 전 14일 이내에 전신 면역억제제(프레드니손, 시클로포스파미드, 아자티오프린, 메토트렉세이트, 탈리도마이드 및 항종양 괴사[항-TNF] 인자 제제를 포함하되 이에 국한되지 않음)로 치료하거나 검사 기간 동안 전신 면역억제제의 필요성이 예상되는 경우 공부하다
- 이전에 동종 줄기 세포 또는 고형 장기 이식을 받은 환자
중증 근무력증, 근염, 자가면역성 간염, 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스성 관절염, 염증성 장 질환, 항인지질 증후군, 베게너 육아종증, 쇼그렌 증후군, 길랭-바레 증후군, 다음을 제외하고 경화증:
- 안정적인 용량의 갑상선 대체 호르몬에 대한 자가면역 관련 갑상선 기능 저하증의 병력이 있는 환자는 이 연구에 적합할 수 있습니다.
- 안정적인 투여량의 인슐린 요법으로 조절된 제1형 진성 당뇨병 환자가 이 연구에 적합할 수 있습니다.
- 습진, 건선, 만성 단순 태선 또는 피부 증상만 있는 백반증 환자(예: 건선성 관절염 환자는 제외)는 다음 조건을 모두 충족하는 경우 허용됩니다. 질병은 기준선에서 잘 통제되며 효능이 낮은 국소 코르티코스테로이드만 필요합니다. 지난 12개월 이내에 솔라렌 + 자외선 A 방사선, 메토트렉세이트, 레티노이드, 생물학적 제제, 경구 칼시뉴린 억제제 또는 고효능 또는 경구 코르티코스테로이드를 필요로 하는 근본적인 상태의 급성 악화가 발생하지 않았습니다.
- 특발성 폐 섬유증, 조직성 폐렴(예: 폐쇄성 세기관지염), 약물 유발성 폐렴, 특발성 폐렴 또는 선별 흉부 CT 스캔에서 활동성 폐렴의 증거가 있는 병력.
- HIV 감염, B형 간염 또는 C형 간염 감염의 병력.
- 중대한 심혈관 질환이 있는 환자
- 부적절한 혈액학적 및 말단 기관 기능을 가진 환자
- 치료용 항응고제를 투여받는 환자
- N3기, N3기 환자 21명이 무작위 배정되자마자
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 병렬 할당
- 마스킹: 없음(오픈 라벨)
팔의 수
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료개입 / 치료 |
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실험적: 팔 A
생검 전 2주 Atezolizumab 단독 요법, 이후 4주기 동안 3주마다 Paclitaxel + Carboplatin+ Atezolizumab을 사용한 12주 요법.
이후 Epirubicin + Cyclophosphamide + Atezolizumab을 3주마다 4주기 동안 투여합니다.
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2주 동안 840mg 1일
다른 이름들:
8주기 동안 3주마다 1일 1200mg
다른 이름들:
매주 2회 정맥 주사 x 12 주기의 곡선 아래 영역에 따른 투여
다른 이름들:
파클리탁셀 80 mg/m² IV 매주 x 12 주기
다른 이름들:
90mg/m2, 4주기 동안 1일(12주)
다른 이름들:
600mg/m2, 4주기 동안 1일(12주)
다른 이름들:
기준선 방문 2주 후 1차 생검.
Carboplatin + Paclitaxel + Atezolizumab 요법 2주 후 2차 생검.
종양 크기가 직경 10 mm보다 큰 3차 생검.
27-28주(A군) 또는 29-30주(A군)의 신보강 치료 완료 후 모든 환자에게 수술이 계획됩니다.
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활성 비교기: 팔 B
4주기 동안 3주마다 Paclitaxel + Carboplatin + Atezolizumab을 사용한 12주 요법.
이후 Epirubicin + Cyclophosphamide + Atezolizumab을 3주마다 4주기 동안 투여합니다.
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8주기 동안 3주마다 1일 1200mg
다른 이름들:
매주 2회 정맥 주사 x 12 주기의 곡선 아래 영역에 따른 투여
다른 이름들:
파클리탁셀 80 mg/m² IV 매주 x 12 주기
다른 이름들:
90mg/m2, 4주기 동안 1일(12주)
다른 이름들:
600mg/m2, 4주기 동안 1일(12주)
다른 이름들:
27-28주(A군) 또는 29-30주(A군)의 신보강 치료 완료 후 모든 환자에게 수술이 계획됩니다.
Carboplatin + Paclitaxel + Atezolizumab 요법 2주 후 1차 생검.
종양 크기가 직경 10mm보다 큰 2차 생검.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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병리학적 완전 관해(ypT0/is, ypN0)
기간: Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후.
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병리학적 완전 관해는 유방 및 림프절에 잔여 침윤성 종양 세포가 없는 것으로 정의됩니다(ypT0/is, ypN0).
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Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후.
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2차 결과 측정
2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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Near Pathological Complete Response(근접 pCR)
기간: A군은 29~30주 후, B군은 27~28주 후.
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제자리 및 림프절 상태와 관계없이 유방에서 5mm 미만의 잔류 종양으로 정의된 근거리 pCR
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A군은 29~30주 후, B군은 27~28주 후.
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등급별 이상반응 발생 건수
기간: 무작위 배정 시점부터 24개월까지
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안전성 (모든 이상반응(AE), 중대한 이상반응(SAE), 특별 관심 이상반응(AESI)의 발생률, 관련성, 중증도 및 심각도는 규제 활동을 위한 의학용어사전(MedDRA)으로 코딩되며, 선호 용어 및 장기 계통별로 요약되고, 이상반응 공통 용어 기준(CTCAE V5.0)에 따라 등급이 부여됨)
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무작위 배정 시점부터 24개월까지
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병리학적 완전 관해 (ypT0/is, ypN0) (ER/PR 발현 <1%)
기간: Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후
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ER/PR 발현이 <1%인 환자와 ER/PR 발현이 1%에서 10%인 환자에서 병리학적 완전 반응은 유방과 림프절에 잔여 침윤성 종양 세포가 없는 것으로 정의됩니다(ypT0/is, ypN0).
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Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후
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병리학적 완전 관해 (ypT0/is, ypN0) (ER/PR 1~10 %).
기간: A군에서는 29-30주 후, B군에서는 27-28주 후
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병리학적 완전 관해는 ER/PR 발현이 <1%이고 ER/PR 발현이 1%에서 10%인 환자에서 유방 및 림프절에 잔존 침습성 종양 세포가 없는 것(ypT0/is, ypN0)으로 정의됩니다.
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A군에서는 29-30주 후, B군에서는 27-28주 후
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병리학적 완전 관해 (ypT0, ypN0)
기간: Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후.
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병리학적 완전 반응은 유방뿐만 아니라 림프절에서도 종양 세포(침습성 및 비침습성)가 없는 상태(ypN0, ypT0)로 정의됩니다.
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Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후.
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병리학적 완전 관해(침습성 종양 없음)
기간: Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후에.
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병리학적 완전 관해는 림프절 상태와 무관하게 유방에 침습성 종양이 없는 것으로 정의됩니다.
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Arm A에서는 29-30주 후, Arm B에서는 27-28주 후에.
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기저치 대비 Ki-67 발현 감소율이 ≥ 30%로 치료 14일(A군)/28일(B군) (± 2일) 후 연속 예측 변수로 사용됨
기간: 치료 시작 후 14/28일(±2일)
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치료 14/28일(±2일) 후 기준선 대비 Ki-67 발현 감소를 연속 예측 변수로 분석합니다. 2차 바이오마커 종점 분석에 대한 일반 설명: 바이오마커 종점은 2차 효능 종점으로 분석됩니다. 바이오마커 종점은 중앙 병리학 연구소에서 코어 생검을 통해 두 개의 서로 다른 시점에 측정됩니다. A군의 경우 방문 1(표에서 A1)은 임상시험 14일차에 해당하며 아테졸리주맙 단일요법 기간 이후 측정값을 의미합니다. A군 방문 3(표에서 A3)은 28일차에 해당하며 면역-화학요법 병용 치료 2주 후 재측정값을 나타냅니다. B군의 경우 방문 2(14일차; 표에서 B2)만 초기 2주간의 면역-화학요법 병용 치료 후 측정됩니다. |
치료 시작 후 14/28일(±2일)
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Arm A 및 Arm B 치료 28일(+/- 2일) 후 Ki-67 발현 감소.
기간: 치료 28일 후 (+/- 2일)
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치료 시작 후 28일(±2일)에 기준선 대비 Ki-67 발현이 30% 이상 감소.
위의 생체표지자 종점에 대한 일반적인 설명을 참조하십시오.
Ki-67 감소는 기준선 대비 ≥ 30%로 정의됩니다.
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치료 28일 후 (+/- 2일)
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기질성 종양 침윤 림프구(TILs) ≥ 60% (14일 후(A군)/28일 후(B군))
기간: 치료 후 14/28일(±2일)
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치료 시작 후 14/28일(±2일)의 TILs를 연속 예측 변수로 사용합니다.
위의 바이오마커 종단점에 대한 일반적인 설명을 참조하십시오.
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치료 후 14/28일(±2일)
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28일 후 종양 침윤 림프구(TILs) ≥ 60%
기간: 치료 28일 후(+/− 2일)
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치료 시작 28일(± 2일) 이후 TILs ≥ 60%. 간질성 종양 침윤 림프구(TILs) ≥ 60%. 위의 바이오마커 엔드포인트에 대한 일반 설명을 참조하십시오. |
치료 28일 후(+/− 2일)
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치료 시작 후 14일(군 A)/28일(군 B) (± 2일)에 관찰된 완전한 세포 주기 정지 (CCCA)
기간: 치료 시작 후 14/28일(±2일)
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완전한 세포 주기 정지(CCCA): 치료 14/28일(+/− 2일) 후 Ki-67 발현 ≤ 2.7%. 위의 바이오마커 엔드포인트에 대한 일반 설명을 참조하십시오. |
치료 시작 후 14/28일(±2일)
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치료 28일(+/−2일) 후 완전한 세포주기 정지(CCCA)
기간: 치료 후 28일(± 2일)
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CCCA: Ki-67 발현 ≤ 2.7%. 완전한 세포 주기 정지(CCCA)는 Ki-67 ≤ 2.7%로 정의됩니다. 위의 바이오마커 종점에 대한 일반적인 설명을 참조하십시오. |
치료 후 28일(± 2일)
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14일(군 A)/28일(군 B) (±2일) 치료 후 낮은 세포 수준(< 500 종양 세포)
기간: 치료 후 14/28일(±2일)
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세포 수 감소: 치료 14/28일(+/− 2일) 후 종양 세포 < 500개.
위의 바이오마커 종점에 대한 일반 참고사항을 참조하십시오.
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치료 후 14/28일(±2일)
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치료 28일(+/- 2일) 후 저세포성(< 500 종양 세포)
기간: 28일(+/−2일) 치료 후
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세포 수가 적음: 치료 28일(+/- 2일) 후 종양 세포가 500개 미만입니다.
위의 바이오마커 엔드포인트에 대한 일반적인 설명을 참조하십시오.
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28일(+/−2일) 치료 후
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치료 14일(군 A)/28일(군 B) 후(±2일)의 종합 초기 반응
기간: 치료 14/28일(±2일) 후
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조기 반응 결합은 다음과 같이 정의됩니다.
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치료 14/28일(±2일) 후
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치료 시작 28일(+/- 2일) 후의 조기 반응 종합 평가
기간: 28일(+/- 2일) 치료 후
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초기 반응 합산 기준은 다음과 같이 정의됩니다.
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28일(+/- 2일) 치료 후
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무병생존 (DFS)
기간: 무작위 배정 시점부터 24개월 동안 또는 질병 재발의 첫 발생 또는 모든 원인에 의한 사망이 발생한 날까지
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무병 생존(DFS)은 첫 번째 질병 없는 날짜[즉, 수술 날짜]부터 질병 재발 또는 어떤 원인으로 인한 사망이 처음 발생하기까지의 시간으로 정의됩니다.
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무작위 배정 시점부터 24개월 동안 또는 질병 재발의 첫 발생 또는 모든 원인에 의한 사망이 발생한 날까지
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전체 생존율(OS).
기간: 무작위 배정 시점부터 24개월 동안 모든 원인으로 인한 사망 날짜까지.
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전체 생존률(OS)은 무작위 배정 시점부터 어떤 원인으로든 사망할 때까지의 기간으로 정의됩니다.
펨브롤리주맵과 같은 새로운 수술 전 항암 치료 후 치료 옵션(임상시험 내외)이 등장함에 따라, 본 연구의 추적 관찰 단계에서의 수술 전 항암 치료 후 치료는 확실히 매우 이질적이었을 것입니다.
따라서 3년까지의 추적 관찰 완료는 더 이상 타당하지 않았습니다.
그러므로 추적 관찰은 2년으로 제한되었으며, 임상적으로 의미 있는 생존 신호만 관찰되었습니다.
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무작위 배정 시점부터 24개월 동안 모든 원인으로 인한 사망 날짜까지.
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무사건 생존율 (EFS)
기간: 무작위 배정부터 24개월까지, 모든 원인에 의한 사망 날짜, 유도 치료 후 관해 달성 실패, 모든 부위의 재발 또는 제2의 악성 종양 발생까지
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무이벤트 생존율(EFS)은 무작위 배정 후 모든 원인으로 인한 사망, 유도 치료 후 관해 달성 실패, 모든 부위에서의 재발 또는 이차 악성 종양 발생까지의 기간으로 정의됩니다.
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무작위 배정부터 24개월까지, 모든 원인에 의한 사망 날짜, 유도 치료 후 관해 달성 실패, 모든 부위의 재발 또는 제2의 악성 종양 발생까지
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공동 작업자 및 조사자
협력자
협력자
수사관
수사관
- 연구 책임자: Iris Reiser, Dr., Palleos Healthcare GmbH
- 수석 연구원: Hans-Christian Kolberg, Prof. Dr., Marienhospital Bottrop gGmbH; Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe; 46236 Bottrop
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
- Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer. 2012 Mar 22;12(4):252-64. doi: 10.1038/nrc3239.
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