고위험 정신 건강 집단의 당뇨병 검사, 위험 관리 및 질병 관리

런던 온타리오에서는 주로 두 지역사회 기관인 The Western Ontario Therapeutic Community Hostel(WOTCH)과 Canadian Mental Health Association(CMHA)에서 고위험 정신 건강 인구에게 지역사회 기반 서비스를 제공합니다. WOTCH는 사례 관리, 사회 레크리에이션 활동, 직업 및 주거 옵션을 포함하여 심각한 정신 질환을 앓고 있는 개인에게 치료, 지원, 재활 및 회복 서비스를 제공합니다. 각 수혜자는 재활 계획을 개발하고 이러한 계획의 성공을 모니터링하며 서비스를 조정하고 수혜자를 대신하여 옹호하기 위해 자택이나 다른 지역 사회 위치에서 수혜자와 만나는 지역 사회 지원 담당자와 연결됩니다. 마찬가지로 CMHA는 London Middlesex 지역에서 다양한 교육 및 지원 서비스를 제공합니다. CMHA는 WOTCH, London East Community Mental Health Services 및 자체 커뮤니티 지원 사례 관리 프로그램을 위한 중앙 집중식 접수 및 평가를 제공합니다. 프로그램 이용에 대한 자격 기준은 세 가지 주요 요소인 장애, 기간 및 기능 장애에 대한 평가를 기반으로 합니다.

공동으로 WOTCH, CMHA 및 London Mental Health Crisis Service는 고객을 위한 공통 고객 기록을 유지합니다. 개인은 위기 계획을 생성하고 기본 진단, 동반 질환 건강 상태, 약물, 인구 통계 및 가정의를 포함하는 정보를 얻습니다.

프로젝트 인구 -

프로젝트 참가자는 활성 WOTCH 및 CMHA 데이터베이스에서 추출되었습니다. 데이터베이스에서 정신분열증(또는 정신병 장애) 진단 및/또는 새로운 항정신병 약물 치료를 받은 것으로 확인된 참가자에게 프로젝트 참여를 요청했습니다. 기존에 당뇨병 진단을 받은 데이터베이스에서 확인된 참가자는 참가자의 초기 선택에 포함되지 않았습니다. 상기 기준을 충족하는 총 60명의 참가자가 프로젝트의 초기 심사 단계에 선정되었습니다.

1단계

제안된 프로젝트의 첫 번째 단계는 이러한 복잡한 환자가 1차 진료에서 어떻게 관리되고 있는지 결정하는 것을 목표로 합니다. 프로젝트 참여 기준을 충족하는 참가자의 1차 진료 제공자로 결정된 가정의에게 동의를 구했습니다. 차트 검토는 의사가 제공한 공간에서 각 가족 진료 위치에서 현장에서 수행되었습니다. 검토에는 인구통계학적 정보, 진단, 약물 사용(과거 및 현재), 실험실 결과(혈당 및 지질 프로필), 약물 부작용 프로필이 포함됩니다.

2단계

제안된 프로젝트의 두 번째 단계는 식별된 고위험군에서 당뇨병의 유병률과 위험 프로필, 정신 질환 증상 및 장애를 정량화하는 것을 목표로 합니다. 현재 지침에 따라 작년에 구강 포도당 내성 검사(OGTT)를 받지 않은 것으로 차트 검토에서 확인된 모든 참가자는 제안된 프로젝트의 2단계에서 추적되었습니다. 또한 의사가 차트 감사에 참여하는 데 동의하지 않았지만 클라이언트가 참여하는 데 동의한 경우 사례별 사회복지사 피드백이 사전 선별에 관한 정보 소스로 사용되었습니다. DM 선별을 위해 OGTT가 필요한 것으로 확인된 참가자는 CMHA 또는 WOTCH 시설에서 개최되는 선별 행사에 초대되었습니다. 사례별 사회복지사는 심사 행사에서 참가자들의 참석을 촉진하는 데 적극적인 역할을 했습니다. 정맥 절개 인증을 받은 직원이 OGTT를 실시했습니다. 지난 1년 동안 지질 프로파일이 완료되지 않은 경우 현재 샘플도 지질에 대해 분석됩니다. 당뇨병 위험 프로필, 간략한 증상 목록(BSI) 및 세계보건기구 장애 척도(WHO-DAS II)도 이 시기에 완료되었습니다. OGTT는 분석의 내부 일관성을 보장하기 위해 phlebotomist가 프로젝트와 계약한 주요 중앙 실험실로 보냈습니다. 실험실 결과의 사본은 참가자의 파일에 배치하기 위해 가정의에게, 제안된 연구와 관련된 분석을 위해 데이터 관리자에게 전송되었습니다.

3단계

제안된 프로젝트의 세 번째 단계는 이 고위험 인구 내에서 당뇨병 관리에 대한 현재 지침과 일치하는 다학제적 치료 모델의 구현을 평가하는 것을 목표로 합니다. 이전 두 단계 중 하나에서 당뇨병 또는 당뇨병 전증이 있는 것으로 확인된 참가자는 당뇨병 관리를 위한 종합 프로그램에 참여하도록 초대되었습니다. 이 프로그램은 WOTCH 및 CMHA 서비스 위치의 식별된 일반적인 지점에서 매월 실행됩니다. 확인된 WOTCH 및 CMHA 직원은 진행 상황을 지속적으로 모니터링하고 당뇨병 관리 및 당뇨병 합병증의 목표에 대한 지식과 친숙도를 높이기 위해 프로그램에 참석하는 것이 좋습니다. 이 프로그램은 London Intercommunity Health Centre(LIHC)의 당뇨병 위험 및 질병 관리 프로그램을 기반으로 이전에 Community Health Centre 내에서 시범 운영되었습니다. 클리닉 중에 참가자는 당뇨병 관리 흐름 시트를 통해 작업하는 개업 간호사(Nurse Practitioner, NP)와 개별적으로 만납니다. 매달 방문할 때마다 NP는 혈당 조절, 고혈압, 약물, 체중 및 발 관리를 평가합니다. 흡연, 활동, 식이요법, 스트레스에 대한 생활 상담도 제공됩니다. 각 참가자의 최초 방문 시 만보계를 제공하고 사용 방법을 안내합니다. 이는 NP가 신체 활동을 평가하는 데 도움이 되며 참가자에게 동기 부여 도구를 제공합니다. NP는 예상 ​​범위를 벗어나는 모든 변수를 강조 표시할 책임이 있습니다. 추가 임상 상담이 필요한 문제가 있다고 판단되면 NP는 참가자를 적절한 팀원에게 연결합니다. DHC 팀에는 발 관리 전문가, 영양사, 당뇨병 교육 간호사 및 가정의가 포함됩니다. 가정의 팀장은 DHC의 범위를 벗어나는 모든 임상 문제를 전문의 후속 조치를 위해 참조합니다. 각 참가자는 다학제 진료소로의 복귀에 관한 적절한 지침을 받습니다.

NP는 또한 포도당과 지질에 대한 주기적인 실험실 테스트에 대한 각 참가자의 필요성을 모니터링합니다. 신경병증, 신장병증 및 시력 검사에 대한 연간 검사는 당뇨병 관리 흐름 시트에 나와 있습니다. DHC 팀은 참가자의 가정의에게 이러한 정기적으로 필요한 추천 및 관련 임상 데이터에 대한 알림 통지를 보냅니다.