Diabetesscreening, risikostyring og sygdomshåndtering i en højrisikobefolkning med mental sundhed

I London Ontario tilbydes lokalsamfundsbaserede tjenester til højrisikobefolkningen med mental sundhed af primært to lokale agenturer: Western Ontario Therapeutic Community Hostel (WOTCH) og Canadian Mental Health Association (CMHA). WOTCH tilbyder behandling, støtte, rehabilitering og genopretningstjenester til personer med alvorlig psykisk sygdom, herunder sagsbehandling, sociale fritidsaktiviteter og erhvervs- og boligmuligheder. Hver klient er knyttet til en Community Support Worker, som mødes med klienterne i deres hjem eller på andre lokaliteter i lokalsamfundet for at udvikle rehabiliteringsplaner, overvåge disse planers succes, koordinere tjenester og advokat på klientens vegne. Tilsvarende tilbyder CMHA en række uddannelses- og supporttjenester i London Middlesex-området. CMHA leverer centraliseret indtag og vurdering for WOTCH, London East Community Mental Health Services og til deres eget Community Support Case Management-program. De kvalificerende kriterier for adgang til uddannelserne er baseret på vurdering af tre nøgleelementer: Handicap, Varighed og Dysfunktion.

I fællesskab opretholder WOTCH, CMHA og London Mental Health Crisis Service en fælles kunderegistrering for klienter. Individer genererer kriseplaner, og der opnås information, som omfatter primær diagnose, komorbide helbredstilstande, medicin, demografi og familielæge.

Projektbefolkning -

Deltagerne i projektet blev hentet fra den aktive WOTCH- og CMHA-database. Deltagere, der i databasen blev identificeret som havende en diagnose af skizofreni (eller psykotisk lidelse) og/eller behandling med en ny antipsykotisk medicin, blev kontaktet for deltagelse i projektet. Eventuelle deltagere identificeret i databasen med en allerede eksisterende diabetesdiagnose blev ikke inkluderet i den indledende udvælgelse af deltagere. I alt 60 deltagere, der opfylder ovenstående kriterier, blev udvalgt til den indledende screeningsfase af projektet.

Fase et

Den første fase af det foreslåede projekt har til formål at bestemme, hvordan disse komplekse patienter blev behandlet i primærplejen. Samtykke blev søgt fra familielæger, der var fast besluttet på at være de primære udbydere for de deltagere, der opfyldte kriterierne for involvering i projektet. En kortgennemgang blev udført på stedet på hvert familiepraksissted i et rum stillet til rådighed af lægen. Gennemgangen omfatter demografiske oplysninger, diagnoser, medicinbrug (tidligere og nuværende), laboratorieresultater (blodsukker- og lipidprofil) og en medicinbivirkningsprofil.

Fase to

Den anden fase af det foreslåede projekt har til formål at kvantificere prævalensen og risikoprofilen for diabetes mellitus, såvel som psykisk sygdomssymptomologi og handicap, i denne identificerede højrisikopopulation. Alle deltagere identificeret i diagramgennemgangen som ikke at have modtaget en oral glukosetolerancetest (OGTT) i det seneste år, i overensstemmelse med gældende retningslinjer, blev fulgt i fase to af det foreslåede projekt. Derudover blev sagsbehandlerfeedback brugt som en kilde til information vedrørende forudgående screening i tilfælde, hvor læger ikke gav samtykke til at deltage i diagramrevisionen, men klienten gav samtykke til at deltage. Deltagere, der blev identificeret som værende i behov for en OGTT til screening af DM, blev inviteret til at deltage i et screeningsarrangement afholdt på CMHA eller WOTCH faciliteter. Sagsbehandlere spillede en aktiv rolle i at lette deltagernes deltagelse i screeningsarrangementerne. En flebotomi-certificeret medarbejder gennemførte OGTT'erne. Hvis en lipidprofil ikke er blevet udfyldt inden for det seneste år, vil den aktuelle prøve også blive analyseret for lipider. Diabetesrisikoprofil, Brief Symptom Inventory (BSI) og World Health Organization Disability Scale (WHO-DAS II) blev også afsluttet på dette tidspunkt. OGTT blev sendt af phlebotomist til et større centralt laboratorium, kontraheret af projektet, for at sikre intern konsistens i analyserne. Kopier af laboratorieresultaterne blev sendt til familielægen til placering i deltagernes fil og til dataadministratoren for analyser relateret til den foreslåede undersøgelse.

Fase tre

Den tredje fase af det foreslåede projekt har til formål at evaluere implementeringen af ​​en multidisciplinær plejemodel, i overensstemmelse med gældende retningslinjer for diabetesbehandling, inden for denne højrisikopopulation. Deltagere identificeret i en af ​​de foregående to faser som havende diabetes eller præ-diabetes blev inviteret til at deltage i et tværfagligt program for diabetesbehandling. Programmet kører månedligt på identificerede sædvanlige WOTCH- og CMHA-servicesteder. Identificeret WOTCH- og CMHA-personale opfordres til at deltage i programmet for at tjene som en konsekvent kilde til fremskridtsovervågning og for at øge deres viden og fortrolighed med målene for diabetesbehandling og diabeteskomplikationer. Programmet er baseret på London Intercommunity Health Centres (LIHC) diabetesrisiko- og sygdomshåndteringsprogram, der tidligere var piloteret inden for et Community Health Centre. Under klinikken mødes deltagerne individuelt med Nurse Practitioner (NP), som arbejder gennem et Diabetes Care Flow Sheet. Ved hvert månedligt besøg vurderer NP glykæmisk kontrol, hypertension, medicin, vægt og fodpleje. Der ydes også livsstilsrådgivning med hensyn til rygning, aktivitet, kost og stress. Ved hver enkelt deltagers første besøg får han eller hun en skridttæller og instrueret i brugen af ​​den. Dette hjælper NP med at vurdere fysisk aktivitet og giver et motiverende værktøj til deltageren. NP er ansvarlig for at fremhæve eventuelle variabler, der falder uden for det forventede interval. Hvis det besluttes, at der er problemer, der kræver yderligere klinisk konsultation, henviser NP derefter deltageren til det relevante teammedlem. DHC-teamet omfatter en fodplejespecialist, diætist, diabetessygeplejerske og en familielæge. Familielægens teamleder henviser alle kliniske problemer, der falder uden for DHC's omfang, til specialistopfølgning. Hver deltager modtager passende instruktioner vedrørende tilbagevenden til den tværfaglige klinik.

NP overvåger også hver deltagers behov for periodisk laboratorietestning af glukose og lipider. Årlig screening for neuropati, nefropati og øjenundersøgelser er angivet på Diabetes Care Flow Sheet. DHC-teamet sender deltagernes familielægers påmindelsesmeddelelser om disse regelmæssigt nødvendige henvisninger samt alle relevante kliniske data.