リスクの高いメンタルヘルス集団における糖尿病スクリーニング、リスク管理、疾病管理

オンタリオ州ロンドンでは、主に 2 つのコミュニティ機関、ウエスタン オンタリオ セラピューティック コミュニティ ホステル (WOTCH) とカナダ精神保健協会 (CMHA) によって、リスクの高いメンタルヘルス人口に地域ベースのサービスが提供されています。 WOTCH は、重度の精神疾患を持つ個人に、ケース管理、社会的レクリエーション活動、職業および住宅の選択肢など、治療、サポート、リハビリテーション、および回復サービスを提供しています。 各クライアントは、自宅または他のコミュニティの場所でクライアントと会い、リハビリテーション計画を作成し、これらの計画の成功を監視し、サービスを調整し、クライアントに代わって擁護するコミュニティサポートワーカーにリンクされています. 同様に、CMHA は、ロンドンのミドルセックス地域でさまざまな教育およびサポート サービスを提供しています。 CMHA は、WOTCH、ロンドン イースト コミュニティ メンタル ヘルス サービス、および独自のコミュニティ サポート ケース管理プログラムに対して、一元化された摂取と評価を提供します。 プログラムへのアクセスの適格基準は、障害、期間、および機能障害の 3 つの主要な要素の評価に基づいています。

集合的に、WOTCH、CMHA、およびロンドン精神保健危機サービスは、クライアントの共通のクライアント記録を維持しています。 個人が危機計画を作成し、一次診断、併存疾患、投薬、人口統計、かかりつけの医師などの情報を取得します。

プロジェクト人口 -

プロジェクトの参加者は、アクティブな WOTCH および CMHA データベースから抽出されました。 データベースで統合失調症 (または精神病性障害) の診断を受けている、および/または新規抗精神病薬による治療を受けていると特定された参加者に、プロジェクトへの参加を求めました。 糖尿病の既存の診断でデータベースで特定された参加者は、参加者の最初の選択には含まれませんでした。 上記の基準を満たす合計 60 人の参加者が、プロジェクトの最初のスクリーニング段階に選ばれました。

フェーズ 1

提案されたプロジェクトの第 1 段階では、これらの複雑な患者がプライマリ ケアでどのように管理されているかを判断することを目的としています。 プロジェクトへの参加基準を満たした参加者のプライマリケア提供者であると判断されたかかりつけの医師から同意が求められました。 カルテのレビューは、医師が提供するスペース内の各家族の診療所で現場で実施されました。 レビューには、人口統計情報、診断、薬物使用 (過去と現在)、検査結果 (血糖と脂質プロファイル)、および薬物副作用プロファイルが含まれます。

フェーズ 2

提案されたプロジェクトの第 2 段階は、この特定された高リスク集団における真性糖尿病の有病率とリスク プロファイル、および精神疾患の症状と障害を定量化することを目的としています。 現在のガイドラインに従って、過去1年間に経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）を受けていないとチャートレビューで特定されたすべての参加者は、提案されたプロジェクトのフェーズ2で追跡されました。 さらに、医師がカルテ監査への参加に同意しなかったが、クライアントが参加に同意した場合の事前スクリーニングに関する情報源として、ケースワーカーのフィードバックが使用されました。 DMのスクリーニングのためにOGTTが必要であると特定された参加者は、CMHAまたはWOTCH施設で開催されるスクリーニングイベントに招待されました。 ケースワーカーは、スクリーニング イベントへの参加者の参加を促進するために積極的な役割を果たしました。 採血認定スタッフ メンバーが OGTT を実施しました。 脂質プロファイルが過去 1 年以内に完了していない場合は、現在のサンプルも脂質について分析されます。 この時点で、糖尿病リスクプロファイル、簡易症状目録（BSI）、および世界保健機関障害尺度（WHO-DAS II）も完成しました。 OGTT は、分析の内部一貫性を確保するために、採血医からプロジェクトによって契約された主要な中央研究所に送られました。 検査結果のコピーは、参加者のファイルに配置するためにかかりつけの医師に送信され、提案された研究に関連する分析のためにデータ管理者に送信されました。

フェーズ 3

提案されたプロジェクトの第 3 段階は、この高リスク集団内で、糖尿病管理の現在のガイドラインと一致する、学際的なケア モデルの実装を評価することを目的としています。 前の 2 つのフェーズのいずれかで糖尿病または前糖尿病を患っていると特定された参加者は、糖尿病管理のための集学的プログラムに参加するよう招待されました。 このプログラムは、WOTCH および CMHA サービス ロケーションの特定された通常のポイントで毎月実行されます。 特定された WOTCH および CMHA のスタッフは、このプログラムに参加して、進行状況を監視する一貫した情報源として機能し、糖尿病管理および糖尿病合併症の目標に関する知識と習熟度を高めることをお勧めします。 このプログラムは、ロンドン インターコミュニティ ヘルス センター (LIHC) の糖尿病リスクおよび疾患管理プログラムに基づいており、コミュニティ ヘルス センター内で以前に試験的に実施されました。 クリニックでは、参加者は、糖尿病ケア フロー シートに沿って作業を行うナース プラクティショナー (NP) と個別に面会します。 毎月の訪問で、NPは血糖コントロール、高血圧、投薬、体重、およびフットケアを評価します. 喫煙、活動、食事、ストレスに関するライフスタイル カウンセリングも提供されます。 各参加者の最初の訪問時に、歩数計が提供され、その使用方法が説明されます。 これは身体活動を評価する際に NP を支援し、参加者の動機付けツールを提供します。 NP は、予想される範囲外の変数を強調表示する責任があります。 さらなる臨床相談が必要な問題があると判断された場合、NP は参加者を適切なチームメンバーに紹介します。 DHCチームには、フットケアの専門家、栄養士、糖尿病教育看護師、家庭医が含まれます。 かかりつけ医のチーム リーダーは、DHC の範囲を超えた臨床上の問題について専門家のフォローアップを依頼します。 各参加者は、集学的診療所への復帰に関する適切な指示を受けます。

NP はまた、ブドウ糖と脂質の定期的な実験室試験に対する各参加者の必要性を監視します。 神経障害、腎症、および眼科検査の年次スクリーニングは、糖尿病ケア フロー シートに示されています。 DHC チームは、参加者のかかりつけの医師に、これらの定期的に必要な紹介と関連する臨床データについてのリマインダー通知を送信します。