Diabetesscreening, risicobeheer en ziektebeheer in een hoogrisicopopulatie met geestelijke gezondheid

In London Ontario worden gemeenschapsdiensten verleend aan de bevolking met een hoog risico op het gebied van geestelijke gezondheid door voornamelijk twee gemeenschapsinstanties: The Western Ontario Therapeutic Community Hostel (WOTCH) en de Canadian Mental Health Association (CMHA). WOTCH biedt behandeling, ondersteuning, rehabilitatie en hersteldiensten aan personen met een ernstige psychische aandoening, waaronder casemanagement, sociale recreatieve activiteiten en beroeps- en huisvestingsmogelijkheden. Elke cliënt is gekoppeld aan een Community Support Worker die de cliënten bij hen thuis of op andere locaties in de gemeenschap ontmoet om rehabilitatieplannen te ontwikkelen, het succes van deze plannen te bewaken, diensten te coördineren en namens de cliënt te pleiten. Evenzo biedt CMHA een scala aan onderwijs- en ondersteuningsdiensten in het Londense Middlesex-gebied. CMHA biedt gecentraliseerde intake en beoordeling voor WOTCH, London East Community Mental Health Services en voor hun eigen Community Support Case Management-programma. De kwalificerende criteria voor toegang tot de programma's zijn gebaseerd op de beoordeling van drie belangrijke elementen: handicap, duur en disfunctie.

Gezamenlijk houden WOTCH, CMHA en de London Mental Health Crisis Service een gemeenschappelijk cliëntendossier bij voor cliënten. Individuen genereren crisisplannen en informatie wordt verkregen, waaronder primaire diagnose, comorbide gezondheidsproblemen, medicatie, demografische gegevens en huisarts.

Projectpopulatie -

Deelnemers aan het project werden getrokken uit de actieve WOTCH- en CMHA-database. Deelnemers van wie in de database werd vastgesteld dat ze de diagnose schizofrenie (of psychotische stoornis) hadden en/of die werden behandeld met een nieuw antipsychoticum, werden benaderd voor deelname aan het project. Alle deelnemers die in de database werden geïdentificeerd met een reeds bestaande diagnose van diabetes, werden niet opgenomen in de eerste selectie van deelnemers. Voor de eerste screeningsfase van het project werden in totaal 60 deelnemers geselecteerd die aan de bovenstaande criteria voldeden.

Fase een

De eerste fase van het voorgestelde project heeft tot doel vast te stellen hoe deze complexe patiënten werden behandeld in de eerstelijnszorg. Er werd toestemming gevraagd aan huisartsen die vastbesloten waren de eerstelijnszorgverleners te zijn voor de deelnemers die voldeden aan de criteria voor deelname aan het project. Op elke huisartsenpraktijklocatie werd ter plekke een dossieronderzoek uitgevoerd in een door de arts ter beschikking gestelde ruimte. De beoordeling omvat demografische informatie, diagnoses, medicatiegebruik (vroeger en nu), laboratoriumresultaten (bloedglucose- en lipidenprofiel) en een bijwerkingenprofiel van medicatie.

Fase twee

De tweede fase van het voorgestelde project is gericht op het kwantificeren van de prevalentie en het risicoprofiel van diabetes mellitus, evenals de symptomen van psychische aandoeningen en invaliditeit, in deze geïdentificeerde risicopopulatie. Alle deelnemers die in de kaartanalyse werden geïdentificeerd als het afgelopen jaar geen orale glucosetolerantietest (OGTT) te hebben ontvangen, in overeenstemming met de huidige richtlijnen, werden gevolgd in fase twee van het voorgestelde project. Bovendien werd de feedback van de caseworker gebruikt als informatiebron met betrekking tot voorafgaande screening in gevallen waarin artsen niet instemden met deelname aan de dossiercontrole, maar de cliënt wel instemde met deelname. Deelnemers waarvan was vastgesteld dat ze een OGTT nodig hadden voor screening van DM, werden uitgenodigd om een ​​screening-evenement bij te wonen dat werd gehouden in CMHA- of WOTCH-faciliteiten. Caseworkers speelden een actieve rol bij het vergemakkelijken van de deelname van deelnemers aan de screeningevenementen. Een flebotomie-gecertificeerde medewerker voerde de OGTT's uit. Als er in het afgelopen jaar geen lipidenprofiel is ingevuld, wordt het huidige monster ook op lipiden geanalyseerd. Het diabetesrisicoprofiel, de Brief Symptom Inventory (BSI) en de World Health Organization Disability Scale (WHO-DAS II) werden op dat moment ook ingevuld. De OGTT werd door de phlebotomist naar een groot centraal laboratorium gestuurd, gecontracteerd door het project, om de interne consistentie van de analyses te waarborgen. Kopieën van de laboratoriumresultaten werden naar de huisarts gestuurd, voor plaatsing in het deelnemersdossier, en naar de databeheerder, voor analyses met betrekking tot de voorgestelde studie.

Fase drie

De derde fase van het voorgestelde project is gericht op het evalueren van de implementatie van een multidisciplinair zorgmodel, in overeenstemming met de huidige richtlijnen voor diabetesmanagement, binnen deze risicopopulatie. Deelnemers die in een van de voorgaande twee fasen werden geïdentificeerd als diabetes of pre-diabetes, werden uitgenodigd om deel te nemen aan een multidisciplinair programma voor diabetesmanagement. Het programma wordt maandelijks uitgevoerd op het geïdentificeerde gebruikelijke punt van WOTCH- en CMHA-servicelocaties. Geïdentificeerde WOTCH- en CMHA-medewerkers worden aangemoedigd om het programma bij te wonen om te dienen als een consistente bron van voortgangsbewaking en om hun kennis en vertrouwdheid met de doelen van diabetesmanagement en diabetescomplicaties te vergroten. Het programma is gebaseerd op het diabetesrisico- en ziektebeheerprogramma van het London Intercommunity Health Centre (LIHC), dat eerder werd getest binnen een Community Health Centre. Tijdens de clinic ontmoeten de deelnemers individueel de Nurse Practitioner (NP) die een Diabetes Care Flow Sheet doorwerkt. Bij elk maandelijks bezoek beoordeelt de NP de glykemische controle, hypertensie, medicijnen, gewicht en voetverzorging. Er wordt ook leefstijladvisering gegeven met betrekking tot roken, bewegen, voeding en stress. Bij het eerste bezoek van elke deelnemer krijgt hij of zij een stappenteller en instructies over het gebruik ervan. Dit helpt de verpleegkundig specialist bij het beoordelen van fysieke activiteit en biedt een motiverend hulpmiddel voor de deelnemer. De NP is verantwoordelijk voor het markeren van variabelen die buiten het verwachte bereik vallen. Als wordt besloten dat er problemen zijn die verder klinisch overleg behoeven, verwijst de verpleegkundig specialist de deelnemer door naar het juiste teamlid. Het DHC-team bestaat uit een voetzorgspecialist, een diëtist, een diabetesverpleegkundige en een huisarts. De teamleider van de huisarts verwijst alle klinische problemen die buiten de scope van het DHC vallen door voor specialistische opvolging. Elke deelnemer krijgt passende instructies over terugkeer naar de multidisciplinaire kliniek.

De NP bewaakt ook de behoefte van elke deelnemer aan periodieke laboratoriumtests van glucose en lipiden. Jaarlijkse screening op neuropathie, nefropathie en oogonderzoeken staan ​​aangegeven op het Stroomschema Diabeteszorg. Het DHC-team stuurt de huisartsen van de deelnemers een herinneringsbericht over deze regelmatig benodigde verwijzingen, evenals alle relevante klinische gegevens.