Diabetesscreening, riskhantering och sjukdomshantering i en högriskpopulation för psykisk hälsa

I London Ontario tillhandahålls samhällsbaserade tjänster till högriskbefolkningen inom mental hälsa av i första hand två gemenskapsorgan: Western Ontario Therapeutic Community Hostel (WOTCH) och Canadian Mental Health Association (CMHA). WOTCH tillhandahåller behandling, stöd, rehabilitering och återhämtning till individer med allvarlig psykisk sjukdom inklusive ärendehantering, sociala fritidsaktiviteter och yrkes- och boendealternativ. Varje klient är kopplad till en Community Support Worker som träffar klienterna i deras hem eller på andra platser i samhället för att utveckla rehabiliteringsplaner, övervaka framgången för dessa planer, samordna tjänster och förespråka å klientens vägnar. På samma sätt tillhandahåller CMHA en rad utbildnings- och stödtjänster i London Middlesex-området. CMHA tillhandahåller centraliserat intag och bedömning för WOTCH, London East Community Mental Health Services och för deras eget Community Support Case Management-program. Kvalificeringskriterierna för tillträde till programmen baseras på bedömning av tre nyckelelement: Funktionshinder, Varaktighet och Dysfunktion.

Tillsammans upprätthåller WOTCH, CMHA och London Mental Health Crisis Service ett gemensamt kundregister för kunder. Individer genererar krisplaner och information erhålls som inkluderar primär diagnos, samsjukliga hälsotillstånd, medicinering, demografi och familjeläkare.

Projektbefolkning -

Deltagarna i projektet hämtades från den aktiva databasen WOTCH och CMHA. Deltagare som i databasen identifierades ha en diagnos av schizofreni (eller psykotisk störning) och/eller behandling med en ny antipsykotisk medicin kontaktades för deltagande i projektet. Eventuella deltagare som identifierats i databasen med en redan existerande diagnos av diabetes inkluderades inte i det initiala urvalet av deltagare. Totalt 60 deltagare som uppfyller ovanstående kriterier valdes ut för den inledande screeningsfasen av projektet.

Fas ett

Den första fasen av det föreslagna projektet syftar till att fastställa hur dessa komplexa patienter hanterades i primärvården. Samtycke söktes från familjeläkare som var fast beslutna att vara primärvårdsgivare för de deltagare som uppfyllde kriterierna för deltagande i projektet. En kartgranskning genomfördes på plats vid varje familjepraktikplats i ett utrymme som tillhandahålls av läkaren. Granskningen inkluderar demografisk information, diagnoser, läkemedelsanvändning (tidigare och nuvarande), labbresultat (blodsocker- och lipidprofil) och en biverkningsprofil för läkemedel.

Fas två

Den andra fasen av det föreslagna projektet syftar till att kvantifiera prevalensen och riskprofilen för diabetes mellitus, såväl som symtom på psykisk sjukdom och funktionshinder, i denna identifierade högriskpopulation. Alla deltagare som i diagramgenomgången identifierades som inte ha fått ett oralt glukostoleranstest (OGTT) under det senaste året, i enlighet med gällande riktlinjer, följdes i fas två av det föreslagna projektet. Dessutom användes handläggarens feedback som en informationskälla angående tidigare screening i fall där läkare inte samtyckte till att delta i diagramrevisionen men klienten samtyckte till att delta. Deltagare som identifierats vara i behov av en OGTT för screening av DM bjöds in att delta i ett screeningevenemang som hölls på CMHA eller WOTCH anläggningar. Handläggare spelade en aktiv roll för att underlätta deltagarnas närvaro vid screeningevenemangen. En flebotomi-certifierad personal ledde OGTT. Om en lipidprofil inte hade slutförts inom det senaste året kommer det aktuella provet även att analyseras för lipider. Diabetesriskprofil, Brief Symptom Inventory (BSI) och World Health Organization Disability Scale (WHO-DAS II) slutfördes också vid denna tidpunkt. OGTT skickades av phlebotomist till ett stort centralt labb, kontrakterat av projektet, för att säkerställa intern konsekvens i analyserna. Kopior av labbresultaten skickades till familjeläkaren för placering i deltagarnas fil och till datahanteraren för analyser relaterade till den föreslagna studien.

Fas tre

Den tredje fasen av det föreslagna projektet syftar till att utvärdera implementeringen av en multidisciplinär vårdmodell, i överensstämmelse med gällande riktlinjer för diabeteshantering, inom denna högriskpopulation. Deltagare som i någon av de två föregående faserna identifierats som diabetes eller pre-diabetes inbjöds att delta i ett multidisciplinärt program för diabeteshantering. Programmet körs månadsvis på identifierade vanliga platser för WOTCH och CMHA serviceplatser. Identifierad WOTCH- och CMHA-personal uppmuntras att delta i programmet för att fungera som en konsekvent källa till framstegsövervakning och för att öka sin kunskap och förtrogenhet med målen för diabeteshantering och diabeteskomplikationer. Programmet är baserat på London Intercommunity Health Centres (LIHC) diabetesrisk- och sjukdomshanteringsprogram som tidigare piloterats inom ett Community Health Centre. Under kliniken träffar deltagarna individuellt Nurse Practitioner (NP) som arbetar genom ett Diabetes Care Flow Sheet. Vid varje månadsbesök bedömer NP glykemisk kontroll, högt blodtryck, mediciner, vikt och fotvård. Livsstilsrådgivning ges även med avseende på rökning, aktivitet, kost och stress. Vid varje deltagares första besök förses han eller hon med en stegräknare och instrueras om hur den ska användas. Detta hjälper NP att bedöma fysisk aktivitet och ger ett motiverande verktyg för deltagaren. NP är ansvarig för att markera alla variabler som faller utanför det förväntade intervallet. Om det beslutas att det finns frågor som behöver ytterligare klinisk konsultation, hänvisar NP deltagaren till lämplig gruppmedlem. I DHC-teamet ingår en fotvårdsspecialist, dietist, diabetessköterska och en familjeläkare. Familjeläkarens teamledare hänvisar alla kliniska problem som faller utanför DHC:s räckvidd för specialistuppföljning. Varje deltagare får lämpliga instruktioner om återvändande till den multidisciplinära kliniken.

NP övervakar också varje deltagares behov av periodiska laboratorietester av glukos och lipider. Årlig screening för neuropati, nefropati och ögonundersökningar anges på Diabetes Care Flow Sheet. DHC-teamet skickar deltagares familjeläkares påminnelser om dessa regelbundet nödvändiga remisser samt alla relevanta kliniska data.