Diabetesscreening, risikostyring og sykdomsbehandling i en høyrisikobefolkning for psykisk helse

I London Ontario tilbys samfunnsbaserte tjenester til den psykiske helsebefolkningen med høy risiko av primært to samfunnsbyråer: The Western Ontario Therapeutic Community Hostel (WOTCH) og Canadian Mental Health Association (CMHA). WOTCH tilbyr behandling, støtte, rehabilitering og restitusjonstjenester til personer med alvorlig psykisk lidelse, inkludert saksbehandling, sosiale fritidsaktiviteter og yrkes- og boligalternativer. Hver klient er knyttet til en Community Support Worker som møter klientene i deres hjem eller på andre lokaliteter i lokalsamfunnet for å utvikle rehabiliteringsplaner, overvåke suksessen til disse planene, koordinere tjenester og forsvare på klientens vegne. Tilsvarende tilbyr CMHA en rekke utdannings- og støttetjenester i London Middlesex-området. CMHA gir sentralisert inntak og vurdering for WOTCH, London East Community Mental Health Services og for deres eget Community Support Case Management-program. Kvalifiseringskriteriene for tilgang til programmene er basert på vurdering av tre nøkkelelementer: funksjonshemming, varighet og dysfunksjon.

Til sammen opprettholder WOTCH, CMHA og London Mental Health Crisis Service en felles klientjournal for klienter. Enkeltpersoner genererer kriseplaner og informasjon oppnås som inkluderer primærdiagnose, komorbide helsetilstander, medisinering, demografi og familielege.

Prosjektbefolkning -

Deltakerne i prosjektet ble hentet fra den aktive WOTCH- og CMHA-databasen. Deltakere som ble identifisert i databasen med en diagnose schizofreni (eller psykotisk lidelse) og/eller behandling med en ny antipsykotisk medisin, ble kontaktet for å delta i prosjektet. Alle deltakere identifisert i databasen med en eksisterende diagnose av diabetes ble ikke inkludert i det første utvalget av deltakere. Totalt 60 deltakere som oppfyller kriteriene ovenfor ble valgt ut til den innledende screeningsfasen av prosjektet.

Fase én

Den første fasen av det foreslåtte prosjektet tar sikte på å finne ut hvordan disse komplekse pasientene ble behandlet i primærhelsetjenesten. Det ble søkt samtykke fra familieleger som var fast bestemt på å være de primære omsorgsleverandørene for deltakerne som oppfylte kriteriene for involvering i prosjektet. En kartgjennomgang ble utført på stedet på hvert familiepraksissted i et rom som legen hadde gitt. Gjennomgangen inkluderer demografisk informasjon, diagnoser, medisinbruk (tidligere og nåværende), laboratorieresultater (blodsukker- og lipidprofil) og en bivirkningsprofil for medisiner.

Fase to

Den andre fasen av det foreslåtte prosjektet tar sikte på å kvantifisere prevalensen og risikoprofilen for diabetes mellitus, samt symptomer på psykiske lidelser og funksjonshemming, i denne identifiserte høyrisikopopulasjonen. Alle deltakerne som i diagramgjennomgangen ble identifisert som ikke har mottatt en oral glukosetoleransetest (OGTT) det siste året, i samsvar med gjeldende retningslinjer, ble fulgt i fase to av det foreslåtte prosjektet. I tillegg ble saksbehandlertilbakemeldinger brukt som informasjonskilde om tidligere screening i tilfeller der leger ikke samtykket til å delta i kartrevisjonen, men klienten samtykket til å delta. Deltakere som ble identifisert som behov for en OGTT for screening av DM, ble invitert til å delta på et screeningarrangement holdt på CMHA eller WOTCH fasiliteter. Saksbehandlere spilte en aktiv rolle i å legge til rette for deltakernes oppmøte på visningsarrangementene. En flebotomi-sertifisert medarbeider gjennomførte OGTT-ene. Dersom en lipidprofil ikke var ferdigstilt i løpet av det siste året, vil den aktuelle prøven også bli analysert for lipider. Diabetesrisikoprofil, Brief Symptom Inventory (BSI) og World Health Organization Disability Scale (WHO-DAS II) ble også fullført på dette tidspunktet. OGTT ble sendt av phlebotomist til et stort sentralt laboratorium, kontrahert av prosjektet, for å sikre intern konsistens i analysene. Kopier av laboratorieresultatene ble sendt til familielegen, for plassering i deltakernes fil, og til dataansvarlig, for analyser relatert til den foreslåtte studien.

Fase tre

Den tredje fasen av det foreslåtte prosjektet tar sikte på å evaluere implementeringen av en multidisiplinær omsorgsmodell, i samsvar med gjeldende retningslinjer for diabetesbehandling, innenfor denne høyrisikopopulasjonen. Deltakere identifisert i en av de to foregående fasene som å ha diabetes eller pre-diabetes ble invitert til å delta i et tverrfaglig program for diabetesbehandling. Programmet kjører månedlig på identifiserte vanlige steder for WOTCH og CMHA servicesteder. Identifiserte WOTCH- og CMHA-ansatte oppfordres til å delta i programmet for å tjene som en konsekvent kilde til fremdriftsovervåking og for å øke deres kunnskap og kjennskap til målene for diabetesbehandling og diabeteskomplikasjoner. Programmet er basert på London Intercommunity Health Centres (LIHC) diabetesrisiko- og sykdomshåndteringsprogram som tidligere ble pilotert innenfor et Community Health Centre. Under klinikken møter deltakerne individuelt med Nurse Practitioner (NP) som arbeider gjennom et Diabetes Care Flow Sheet. Ved hvert månedlige besøk vurderer NP glykemisk kontroll, hypertensjon, medisiner, vekt og fotpleie. Livsstilsveiledning gis også med hensyn til røyking, aktivitet, kosthold og stress. Ved det første besøket til hver deltaker får han eller hun en skritteller og instruert om bruken. Dette hjelper NP med å vurdere fysisk aktivitet og gir et motivasjonsverktøy for deltakeren. NP er ansvarlig for å fremheve eventuelle variabler som faller utenfor det forventede området. Hvis det bestemmes at det er problemer som trenger ytterligere klinisk konsultasjon, henviser NP deltakeren til det aktuelle teammedlemmet. DHC-teamet inkluderer en fotpleiespesialist, ernæringsfysiolog, diabetessykepleier og en familielege. Teamlederen for familielegen henviser alle kliniske problemer som faller utenfor DHCs omfang for spesialistoppfølging. Hver deltaker mottar passende instruksjoner om retur til den tverrfaglige klinikken.

NP overvåker også hver deltakers behov for periodisk laboratorietesting av glukose og lipider. Årlig screening for nevropati, nefropati og øyeundersøkelser er angitt på Diabetes Care Flow Sheet. DHC-teamet sender deltakernes familielegers påminnelser om disse regelmessig nødvendige henvisningene, så vel som alle relevante kliniske data.