高危心理健康人群的糖尿病筛查、风险管理和疾病管理

在安大略省伦敦，主要由两个社区机构向高危心理健康人群提供基于社区的服务：西安大略治疗社区旅馆 (WOTCH) 和加拿大心理健康协会 (CMHA)。 WOTCH 为患有严重精神疾病的个人提供治疗、支持、康复和康复服务，包括个案管理、社交娱乐活动以及职业和住房选择。 每个客户都与一名社区支持工作者联系，后者会在客户家中或其他社区地点与客户会面，以制定康复计划、监督这些计划的成功、协调服务并代表客户进行宣传。 同样，CMHA 在伦敦米德尔塞克斯地区提供一系列教育和支持服务。 CMHA 为 WOTCH、伦敦东部社区心理健康服务和他们自己的社区支持案例管理计划提供集中的接收和评估。 参与计划的资格标准基于对三个关键要素的评估：残疾、持续时间和功能障碍。

WOTCH、CMHA 和伦敦心理健康危机服务中心共同为客户维护共同的客户记录。 个人制定危机计划并获得信息，其中包括初步诊断、共病健康状况、药物、人口统计和家庭医生。

项目人口 -

该项目的参与者来自活跃的 WOTCH 和 CMHA 数据库。 在数据库中被确定为诊断为精神分裂症（或精神病）和/或接受新型抗精神病药物治疗的参与者参与了该项目。 在数据库中确定的任何先前诊断为糖尿病的参与者均未包括在参与者的初始选择中。 共有 60 名符合上述标准的参与者被选入该项目的初始筛选阶段。

第一阶段

拟议项目的第一阶段旨在确定这些复杂患者在初级保健中的管理方式。 已征得家庭医生的同意，这些医生被确定为符合项目参与标准的参与者的初级保健提供者。 在医生提供的空间内，在每个家庭诊所现场进行了图表审查。 审查包括人口统计信息、诊断、药物使用（过去和当前）、实验室结果（血糖和血脂概况）以及药物副作用概况。

第二阶段

拟议项目的第二阶段旨在量化这一确定的高危人群中糖尿病的患病率和风险状况，以及精神疾病症状和残疾。 根据现行指南，在图表审查中确定在过去一年中未接受口服葡萄糖耐量测试 (OGTT) 的所有参与者都在拟议项目的第二阶段进行了跟踪。 此外，在医生不同意参与图表审核但客户同意参与的情况下，个案工作者的反馈被用作有关先前筛查的信息来源。 被确定为需要 OGTT 以筛查 DM 的参与者被邀请参加在 CMHA 或 WOTCH 设施举行的筛查活动。 个案工作者在促进参与者参加筛选活动方面发挥了积极作用。 经静脉切开术认证的工作人员进行了 OGTT。 如果在过去一年内未完成血脂分析，则还将对当前样本进行血脂分析。 糖尿病风险概况、简要症状清单 (BSI) 和世界卫生组织残疾量表 (WHO-DAS II) 也在此时完成。 OGTT 由抽血师发送到项目承包的主要中央实验室，以确保分析的内部一致性。 实验室结果的副本被发送给家庭医生，用于放置在参与者的档案中，并发送给数据管理员，用于与拟议研究相关的分析。

第三阶段

拟议项目的第三阶段旨在评估在这一高危人群中实施与当前糖尿病管理指南一致的多学科护理模式。 在前两个阶段中被确定为患有糖尿病或糖尿病前期的参与者被邀请参加糖尿病管理的多学科计划。 该计划每月在 WOTCH 和 CMHA 服务地点的确定常点运行。 鼓励确定的 WOTCH 和 CMHA 工作人员参加该计划，作为进展监测的一致来源，并增加他们对糖尿病管理和糖尿病并发症目标的知识和熟悉程度。 该计划基于伦敦社区间健康中心 (LIHC) 之前在社区健康中心试行的糖尿病风险和疾病管理计划。 在门诊期间，参与者将单独与执业护士 (NP) 会面，后者通过糖尿病护理流程表开展工作。 在每个月的访问中，NP 都会评估血糖控制、高血压、药物、体重和足部护理。 还提供有关吸烟、活动、饮食和压力的生活方式咨询。 在每个参与者的初次访问中，他或她会得到一个计步器并指导其使用。 这有助于 NP 评估身体活动，并为参与者提供激励工具。 NP 负责突出显示超出预期范围的任何变量。 如果确定存在需要进一步临床咨询的问题，则 NP 会将参与者转介给合适的团队成员。 DHC 团队包括一名足部护理专家、营养师、糖尿病教育护士和一名家庭医生。 家庭医生团队负责人将任何超出 DHC 范围的临床问题转介给专家跟进。 每个参与者都会收到有关返回多学科诊所的适当指示。

NP 还监控每个参与者对葡萄糖和脂质的定期实验室测试的需求。 糖尿病护理流程表上注明了神经病、肾病和眼科检查的年度筛查。 DHC 团队向参与者的家庭医生发送这些定期需要转诊的提醒通知以及任何相关临床数据。