8- 또는 10-mm 커버 스텐트가 있는 경경정맥 간내 문맥전신 단락

간경변증 환자에서 8mm 또는 10mm Covered Stent를 이용한 경경정맥간내 문맥전신 단락술의 임상적 효능:

무작위 대조 연구

소개 식도정맥류 재출혈1 및 이뇨제 치료2에 반응하지 않는 복수/수흉의 치료에서 경경정맥 간내 문맥전신 단락술(TIPS), 단락 협착증(시술 후 첫 1년 동안 사례의 30-70%에서 발생) 및 간질환의 시작 뇌병증(1년에 사례의 30-55%)은 두 가지 주요 문제를 나타냅니다.

2000년부터 새로운 폴리테트라플루오로에틸렌 피복 스텐트는 TIPS 개통성을 크게 개선하여 재출혈 발생률을 현저하게 감소시켰습니다. 그러나 일부 저자는 현재 문헌의 데이터가 제한적이고 논쟁의 여지가 있지만 션트 개통을 유지하면 간성 뇌병증의 위험이 증가할 수 있다고 제안합니다. 실제로 이용 가능한 유일한 무작위 대조 연구3에서는 기존 금속 스텐트로 치료한 환자에 비해 덮힌 스텐트로 치료한 환자에서 간성 뇌병증 발생률이 낮다고 보고했습니다. 우리의 예비 경험에서는4 대신에 두 그룹에서 유사한 간성 뇌병증 발생률이 나타났습니다. 또한, 커버 스텐트로 치료받은 환자군에서는 지속적이고 난치성인 간성 뇌병증(션트 감소가 필요함) 사례가 더 많이 기록되었습니다.5 TIPS 후 간성 뇌병증 발병률은 문합을 만드는 데 사용되는 스텐트의 구경에 따라 달라지는 시술 후 문맥 압력이 감소함에 따라 증가합니다. 이것은 간성 뇌병증의 위험을 줄이기 위해 직경이 더 작은 덮힌 스텐트를 사용하는 것을 제안할 수 있습니다. 다양한 직경의 코팅된 스텐트가 현재 상업적으로 이용 가능하지만 더 나은 임상 효능, 합병증 수 감소 및 효과적인 문맥압 감소를 위한 최상의 스텐트 직경 평가에 대한 임상 연구(TIPS가 발생하는 병리학의 치료에 필수적임) 표시됨) 아직 존재하지 않습니다.

연구의 목적 본 연구의 목적은 간경변증 환자에서 8mm 및 10mm 커버 스텐트로 만든 TIPS의 임상적 효능과 합병증 발생률을 비교하는 것이다.

방법 내과적 또는 내시경적 치료에 불응성인 식도위정맥류 출혈 또는 이뇨제 치료에 불응성인 복수/수흉에 대해 우리 부서에서 TIPS를 받은 모든 연속적인 간경변 환자는 연구 대상으로 간주됩니다.

TIPS 절차 전에 모든 환자는 과거 또는 현재의 간성 뇌증 병력을 평가하기 위해 완전한 임상 평가(정신 측정 검사 포함)를 받게 됩니다. Child-Pugh 및 MELD 점수가 결정됩니다. 복부초음파와 식도위십이지장내시경도 시행하게 됩니다. 그런 다음 환자를 두 그룹으로 무작위 배정하여 8mm 또는 10mm 커버 스텐트(VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ)로 TIPS를 시행합니다. 두 그룹은 동일한 사후 TIPS 프로토콜에 따라 추적됩니다.

• 시술 1개월 후 및 그 후 3개월마다 또는 임상적으로 필요할 때 외래 진료. 각 상담에는 임상 검사, Child-Pugh 및 MELD 점수 결정, 간성 뇌병증 평가가 포함됩니다.
• 시술 후 초음파 검사는 1주, 4주, 3주, 6개월, 이후 6개월마다 또는 출혈이 재발하거나 복수가 있는 경우에 실시합니다.
• 후속 식도위십이지장경 검사는 TIPS 후 1주 및 1개월에, 그리고 그 후 6개월마다 또는 필요할 때 수행됩니다.
• 혈관 조영술은 션트 기능 장애(문맥 고혈압으로 인한 출혈 또는 복수 재발) 또는 초음파에서 션트 기능 장애의 징후와 관련된 출혈 위험이 있는 정맥류 재발의 경우 수행됩니다.

다음 연구 종점을 정의합니다.

• 간성 뇌병증 발병률: 간성 뇌병증 등급은 수정된 West Haven 기준에 따라 평가됩니다. 등급 II(무기력, 무관심, 성격 변화, 부적절한 행동, 시간 또는 장소에 대한 최소한의 방향감각 상실) 또는 더 높은 등급의 간성 뇌병증 에피소드를 나타내는 환자는 주요 연구 종점에 도달할 것입니다.
• 지속적인 간성 뇌병증의 발병률: 에피소드가 더욱 악화되는 에피소드와 함께 지속적인 정신 상태 변화의 존재로 정의됨;
• 재발성 간성 뇌병증 발병률: 6개월 기간 동안 개방성 간성 뇌병증이 3회 이상 발생한 것으로 정의됨;
• 정맥류 재출혈의 발병률: 식도위십이지장내시경 검사에서 진행 중이거나 최근에 정맥류 출혈이 발견되거나 위장에 혈액이 발견되고 출혈의 유일한 잠재적 원인으로 정맥류가 존재하는 것으로 정의됩니다.
• 션트 기능 장애: 12mmHg보다 높은 문맥전신경도의 소견 및 션트 협착 또는 폐색의 혈관 조영 증거로 정의됨;
• 복수의 재발: 복강천자로 적어도 한 번 복수의 배출을 수행할 필요성으로 정의됨;
• 생존: 모든 원인의 모든 사망이 기록됩니다. 소화기 출혈 에피소드로부터 6주 이내에 발생하는 모든 사망은 출혈 자체와 관련된 것으로 간주됩니다. TIPS 배치 후 30일 이내에 발생하는 모든 사망은 조기 사망으로 간주됩니다.

샘플 크기 샘플 크기는 주요 연구 종점인 간성 뇌병증 발생률에서 계산됩니다. 이전 연구에 기초하여 간성 뇌병증의 TIPS 후 발병률은 1년에 50%인 것으로 간주됩니다. 따라서 임상적으로 유의미한(50%에서 25%로) 뇌병증 발병률 감소(a = 5% 및 b= 20%)를 얻으려면 그룹당 57명의 환자를 등록해야 합니다. 무작위 배정은 10개 단위로 봉인된 봉투에 의해 이루어집니다.

통계 분석 8mm 또는 10mm 커버 스텐트로 치료된 두 그룹의 비교 가능성은 c2 o Student t-test로 확인됩니다. 간성 뇌증의 발생률(주 연구 종점), 션트 기능 장애, 재출혈, 복수의 재발 및 사망률(2차 종점)은 Kaplan-Meier 방법으로 계산하고 Log-rank test로 비교한다. NCSS(Number Cruncher Statistical System) 소프트웨어가 사용됩니다.

"Good Clinical Practice"의 규칙 및 지침과 민감한 데이터 저장 및 실험 프로토콜에 대한 모든 법적 요구 사항을 준수합니다.

참조

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, 외. 간경변증에서 정맥류 출혈 예방을 위한 경경정맥 간내문맥전신 단락술 대 내시경 경화요법: 무작위 다기관 임상시험. 간장학 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F, GIST. 심한 복수를 동반한 간경변증에서 TIPS 대 복수천자 + 알부민의 무작위 통제 연구. Hepatology 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, 외. TIPS에 폴리테트라플루오로에틸렌 코팅 스텐트를 사용하여 개선된 임상 결과: 무작위 연구 결과. 위장병학 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. TIPS 시술을 위한 폴리테트라플루오르에틸렌으로 덮인 스텐트 이식편: 1년 개통 및 임상 결과. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. 폴리테트라플루오로에틸렌으로 덮인 스텐트 이식편을 사용한 TIPS 후 난치성 간성 뇌병증.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.