Shunt portosistémico intrahepático transyugular con stent recubierto de 8 o 10 mm

Eficacia clínica de la derivación portosistémica intrahepática transyugular con stents recubiertos de 8 o 10 mm en pacientes cirróticos:

Un estudio controlado aleatorio

Introducción En el tratamiento del resangrado de várices esofágicas1 y ascitis/hidrotórax refractario a la terapia diurética2 mediante derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), estenosis de derivación (que ocurre en el 30-70% de los casos durante el primer año posterior al procedimiento) y la aparición de insuficiencia hepática. La encefalopatía (30-55% de los casos al año) representan dos problemas importantes.

Desde el año 2000, un nuevo stent recubierto de politetrafluoroetileno ha mejorado mucho la permeabilidad de la TIPS, induciendo así una notable reducción de la incidencia de nuevas hemorragias. Sin embargo, algunos autores sugieren que el mantenimiento de la permeabilidad de la derivación puede implicar un mayor riesgo de encefalopatía hepática, aunque los datos de la literatura actual son limitados y controvertidos. El único estudio aleatorizado controlado3 disponible, de hecho, informa de una menor incidencia de encefalopatía hepática en los pacientes tratados con stents recubiertos en comparación con los tratados con stents metálicos convencionales. En nuestra experiencia preliminar4, en cambio, se observó una incidencia similar de encefalopatía hepática en ambos grupos. Además, en el grupo de pacientes tratados con stents recubiertos se registró un mayor número de casos con encefalopatía hepática persistente e intratable (que requirieron reducción del shunt)5. La incidencia de encefalopatía hepática post-TIPS aumenta con la disminución de la presión portal post-procedimiento que depende del calibre del stent utilizado para crear la anastomosis. Esto podría sugerir el uso de stents cubiertos con un diámetro más pequeño para reducir el riesgo de encefalopatía hepática. Actualmente están disponibles comercialmente stents recubiertos de diferentes diámetros, pero los estudios clínicos sobre la evaluación del mejor diámetro de stent para una mejor eficacia clínica, un número reducido de complicaciones y una reducción efectiva de la presión portal (esencial en el tratamiento de aquellas patologías en las que TIPS se indica) todavía no existen.

Objetivo del estudio El objetivo de nuestro estudio es comparar la eficacia clínica y la incidencia de complicaciones de los TIPS creados con stents recubiertos de 8 y 10 mm en pacientes con cirrosis hepática.

Métodos Se considerarán elegibles para el estudio todos los pacientes cirróticos consecutivos que hayan sido sometidos a TIPS en nuestro Servicio por sangrado de várices esofagogástricas refractario al tratamiento médico o endoscópico o por ascitis/hidrotórax refractario al tratamiento con diuréticos.

Antes del procedimiento TIPS, todos los pacientes serán sometidos a una evaluación clínica completa (incluyendo pruebas psicométricas) para evaluar su historia pasada o presente de encefalopatía hepática; se determinarán sus puntajes Child-Pugh y MELD; También se realizarán ecografías abdominales y esofagogastroduodenoscopias. Luego, los pacientes serán aleatorizados en dos grupos para someterse a TIPS con stents cubiertos de 8 o 10 mm (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). Los dos grupos serán seguidos según el mismo protocolo post-TIPS:

• una consulta ambulatoria un mes después del procedimiento y cada tres meses a partir de entonces o cuando sea clínicamente necesario. Cada consulta incluirá un examen clínico, determinación de puntajes Child-Pugh y MELD, y evaluación de encefalopatía hepática;
• se realizará una ecografía post-procedimiento a la semana y cuatro semanas, a los tres y seis meses, ya partir de entonces cada seis meses o en caso de recidiva del sangrado o ascitis;
• se realizará una esofagogastroduodenoscopia de seguimiento a la semana y al mes del TIPS, ya partir de entonces cada seis meses o cuando sea necesario;
• se realizará una angiografía en presencia de disfunción del shunt (sangrado o recurrencia de ascitis por hipertensión portal) o en caso de recurrencia de várices con riesgo de sangrado asociado con signos ecográficos de disfunción del shunt.

Se definen los siguientes puntos finales del estudio:

• incidencia de encefalopatía hepática: el grado de encefalopatía hepática se evaluará de acuerdo con los Criterios de West Haven modificados. Aquellos pacientes que presenten grado II (letargo, apatía, cambios de personalidad, conducta inapropiada, mínima desorientación temporal o espacial) o grados superiores de episodios de encefalopatía hepática alcanzarán el punto final principal del estudio;
• incidencia de encefalopatía hepática persistente: definida como la presencia de una alteración continua del estado mental, con episodios de empeoramiento posterior;
• incidencia de encefalopatía hepática recurrente: definida como la aparición de al menos tres episodios de encefalopatía hepática abierta en un período de seis meses;
• incidencia de resangrado por várices: definida como el hallazgo, en la esofagogastroduodenoscopia, de hemorragia por várices en curso o reciente o el hallazgo de sangre en el estómago y la presencia de várices como la única causa potencial de sangrado;
• disfunción de la derivación: definida como el hallazgo de un gradiente portosistémico superior a 12 mm Hg y evidencia angiográfica de estenosis u oclusión de la derivación;
• recurrencia de ascitis: definida como la necesidad de realizar al menos una evacuación de líquido ascítico con paracentesis;
• supervivencia: se registrarán todas las muertes por cualquier causa. Todas las muertes que ocurran dentro de un período de seis semanas a partir de un episodio de sangrado digestivo se considerarán relacionadas con el sangrado en sí. Todas las muertes que ocurran dentro de los 30 días posteriores a la colocación de TIPS se considerarán como mortalidad temprana.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculará sobre el punto final principal del estudio: la incidencia de encefalopatía hepática. En base a estudios previos, la incidencia de encefalopatía hepática post-TIPS se considera del 50% al año. Para obtener una reducción de la incidencia de encefalopatía clínicamente significativa (del 50 al 25 %) (a = 5 % yb = 20 %), será necesario, por lo tanto, reclutar 57 pacientes por grupo. La aleatorización se realizará mediante sobres cerrados en bloques de diez.

Análisis estadístico La comparabilidad de los dos grupos tratados con stents recubiertos de 8 o 10 mm se verificará mediante c2 o prueba t de Student. La incidencia de encefalopatía hepática (punto final principal del estudio), disfunción de la derivación, resangrado, recurrencia de ascitis y mortalidad (puntos finales secundarios) se calculará mediante el método de Kaplan-Meier y se comparará mediante la prueba de rango logarítmico. Se empleará el software Number Cruncher Statistical System (NCSS).

Se seguirán las normas y lineamientos de la “Buena Práctica Clínica” y todos los requisitos legales sobre almacenamiento de datos sensibles y protocolos experimentales.

Referencias

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, et al. Derivación portosistémica intrahepática transyugular versus escleroterapia endoscópica para la prevención del sangrado por várices en la cirrosis: un ensayo multicéntrico aleatorizado. Hepatología 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F y GIST. Estudio controlado aleatorizado de TIPS versus paracentesis más albúmina en cirrosis con ascitis severa. Hepatología 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Resultados clínicos mejorados con stents recubiertos de politetrafluoroetileno para TIPS: resultados de un estudio aleatorizado. Gastroenterología 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Injerto de stent recubierto de politetrafluoretileno para el procedimiento TIPS: permeabilidad de 1 año y resultados clínicos. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Encefalopatía hepática intratable después de TIPS con endoprótesis recubierta de politetrafluoroetileno.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.