Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat s 8 nebo 10 mm krytými stenty

Klinická účinnost transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu s 8 nebo 10 mm krytými stenty u pacientů s cirhózou:

Randomizovaná kontrolovaná studie

Úvod Při léčbě opakovaně krvácejících jícnových varixů1 a ascitu/hydrothoraxu refrakterního na diuretiku2 transjugulárním intrahepatálním portosystémovým zkratem (TIPS), stenózou zkratu (vyskytující se ve 30–70 % případů během prvního poprocedurálního roku) a nástupem jaterních encefalopatie (30-55 % případů za jeden rok) představují dva hlavní problémy.

Od roku 2000 má nový stent pokrytý polytetrafluoretylenem vysoce zlepšenou průchodnost TIPS, čímž navozuje výrazné snížení výskytu opakovaného krvácení. Někteří autoři však naznačují, že udržování průchodnosti zkratu může zahrnovat zvýšené riziko jaterní encefalopatie, ačkoli údaje v současné literatuře jsou omezené a kontroverzní. Jediná dostupná randomizovaná kontrolovaná studie3 ve skutečnosti uvádí nižší výskyt jaterní encefalopatie u pacientů léčených krytými stenty ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni konvenčními kovovými stenty. Podle našich předběžných zkušeností4 byl místo toho v obou skupinách zaznamenán podobný výskyt jaterní encefalopatie. Ve skupině pacientů léčených krytými stenty byl navíc zaznamenán vyšší počet případů s přetrvávající a neřešitelnou jaterní encefalopatií (vyžadující redukci zkratu).5 Výskyt post-TIPS jaterní encefalopatie se zvyšuje s poklesem post-procedurního portálního tlaku, který závisí na kalibru stentu použitého k vytvoření anastomózy. To by mohlo naznačovat použití krytých stentů s menším průměrem zaměřených na snížení rizika jaterní encefalopatie. Potažené stenty s různými průměry jsou v současné době komerčně dostupné, ale klinické studie o posouzení nejlepšího průměru stentu pro lepší klinickou účinnost, snížený počet komplikací a účinné snížení portálního tlaku (nezbytné při léčbě těch patologií, u kterých TIPS je uvedeno) stále neexistují.

Cíl studie Účelem naší studie je porovnat klinickou účinnost a výskyt komplikací TIPS vytvořených s 8- a 10-mm krytými stenty u pacientů s jaterní cirhózou.

Metody Všichni po sobě jdoucí pacienti s cirhózou, kteří na našem oddělení podstoupili TIPS pro krvácení z jícnových varixů refrakterních na medikamentózní nebo endoskopickou léčbu nebo pro ascites/hydrothorax refrakterní na diuretiku, budou považováni za způsobilé pro studii.

Před procedurou TIPS projdou všichni pacienti kompletním klinickým vyšetřením (včetně psychometrických testů) k posouzení jejich minulé nebo současné anamnézy jaterní encefalopatie; budou stanoveny jejich Child-Pugh a MELD skóre; budou také provedeny ultrazvukové vyšetření břicha a esofagogastroduodenoskopie. Pacienti budou poté randomizováni do dvou skupin, které podstoupí TIPS buď s 8- nebo 10-mm krytými stenty (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). Tyto dvě skupiny budou sledovány podle stejného protokolu po TIPS:

• ambulantní konzultace jeden měsíc po výkonu a poté každé tři měsíce nebo pokud je to klinicky nutné. Každá konzultace bude zahrnovat klinické vyšetření, stanovení Child-Pugh a MELD skóre a posouzení jaterní encefalopatie;
• ultrazvuk po zákroku bude proveden za jeden a čtyři týdny, za tři a šest měsíců a poté každých šest měsíců nebo v případě recidivy krvácení nebo ascitu;
• následná esofagogastroduodenoskopie bude provedena jeden týden a jeden měsíc po TIPS a poté každých šest měsíců nebo v případě potřeby;
• angiografie bude provedena v případě dysfunkce shuntu (krvácení nebo recidiva ascitu v důsledku portální hypertenze) nebo v případě recidivy varixů s rizikem krvácení spojeného se známkami dysfunkce shuntu při ultrazvuku.

Jsou definovány následující koncové body studie:

• výskyt jaterní encefalopatie: stupeň jaterní encefalopatie bude hodnocen podle modifikovaných kritérií West Haven. Ti pacienti s epizodami jaterní encefalopatie stupně II (letargie, apatie, změny osobnosti, nevhodné chování, minimální dezorientace pro čas nebo místo) nebo vyšší stupně dosáhnou hlavního cílového bodu studie;
• výskyt perzistující jaterní encefalopatie: definovaný jako přítomnost nepřetržité změny duševního stavu s epizodami dalšího zhoršování;
• výskyt rekurentní jaterní encefalopatie: definován jako nástup alespoň tří epizod otevřené jaterní encefalopatie během šestiměsíčního období;
• výskyt varixového opakovaného krvácení: definován jako nález probíhajícího nebo nedávného varixového krvácení při esofagogastroduodenoskopii nebo nález krve v žaludku a přítomnost varixů jako jediné potenciální příčiny krvácení;
• dysfunkce zkratu: definována jako nález portosystémového gradientu vyššího než 12 mm Hg a angiografický důkaz stenózy nebo okluze zkratu;
• recidiva ascitu: definována jako potřeba provedení alespoň jedné evakuace ascitické tekutiny s paracentézou;
• přežití: budou zaznamenána všechna úmrtí z jakékoli příčiny. Všechny úmrtnosti vyskytující se během šestitýdenního období od epizody krvácení ze zažívacího traktu budou považovány za související se samotným krvácením. Všechna úmrtí, ke kterým dojde do 30 dnů po umístění TIPS, budou považována za časnou mortalitu.

Velikost vzorku Velikost vzorku bude vypočítána na základě hlavního cílového bodu studie: výskytu jaterní encefalopatie. Na základě předchozích studií je incidence jaterní encefalopatie po TIPS po jednom roce považována za 50 %. Pro dosažení klinicky významného (z 50 na 25 %) snížení incidence encefalopatie (a = 5 % ab = 20 %) bude proto nutné zařadit 57 pacientů na skupinu. Randomizace bude probíhat zapečetěnými obálkami v blocích po deseti.

Statistická analýza Srovnatelnost dvou skupin léčených 8 nebo 10 mm krytými stenty bude ověřena c2 o Studentovým t-testem. Incidence jaterní encefalopatie (hlavní cíl studie), dysfunkce zkratu, opětovné krvácení, recidiva ascitu a mortalita (sekundární cíle) se vypočte Kaplan-Meierovou metodou a porovná se Log-rank testem. Bude použit software Number Cruncher Statistical System (NCSS).

Budou dodržována pravidla a pokyny „Správné klinické praxe“ a všechny zákonné požadavky na ukládání citlivých dat a experimentální protokoly.

Reference

1. Merli M, Salerno F, Riggio O a kol. Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat versus endoskopická skleroterapie pro prevenci krvácení z varixů u cirhózy: randomizovaná multicentrická studie. Hepatologie 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F a GIST. Randomizovaná kontrolovaná studie TIPS versus paracentéza plus albumin u cirhózy s těžkým ascitem. Hepatologie 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Zlepšený klinický výsledek s použitím stentů potažených polytetrafluorethylenem pro TIPS: výsledky randomizované studie. Gastroenterologie 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Stentgraft pokrytý polytetrafluorethylenem pro výkon TIPS: 1letá průchodnost a klinické výsledky. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Neřešitelná jaterní encefalopatie po TIPS se stentgraftem pokrytým polytetrafluorethylenem.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.