Przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy ze stentami powlekanymi 8 lub 10 mm

Kliniczna skuteczność przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego ze stentami pokrytymi 8 lub 10 mm u pacjentów z marskością wątroby:

Randomizowane badanie kontrolowane

Wstęp W leczeniu nawrotów krwawień z żylaków przełyku1 i wodobrzusza/wodon opłucnowych opornych na leczenie moczopędne2 za pomocą przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego (TIPS), zwężenia przecieku (występującego w 30-70% przypadków w pierwszym roku po zabiegu) oraz wystąpienia niewydolności wątroby encefalopatia (30-55% przypadków w ciągu jednego roku) stanowi dwa główne problemy.

Od 2000 roku nowy stent pokryty politetrafluoroetylenem znacznie poprawił drożność TIPS, powodując tym samym znaczne zmniejszenie częstości występowania ponownego krwawienia. Niektórzy autorzy sugerują jednak, że utrzymanie drożności zastawki może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem encefalopatii wątrobowej, chociaż dane w obecnym piśmiennictwie są ograniczone i kontrowersyjne. W rzeczywistości jedyne dostępne badanie z randomizacją3 wykazało mniejszą częstość występowania encefalopatii wątrobowej u pacjentów leczonych stentami osłoniętymi w porównaniu z pacjentami leczonymi konwencjonalnymi stentami metalowymi. W naszym wstępnym doświadczeniu 4 zamiast tego w obu grupach odnotowano podobną częstość występowania encefalopatii wątrobowej. Ponadto w grupie pacjentów leczonych stentami osłoniętymi odnotowano większą liczbę przypadków przetrwałej i opornej na leczenie encefalopatii wątrobowej (wymagającej redukcji przecieku).5 Częstość występowania encefalopatii wątrobowej po zabiegu TIPS wzrasta wraz ze spadkiem ciśnienia wrotnego po zabiegu, które zależy od kalibru stentu użytego do wykonania zespolenia. Może to sugerować zastosowanie stentów powlekanych o mniejszej średnicy w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia encefalopatii wątrobowej. Obecnie na rynku dostępne są stenty powlekane o różnych średnicach, ale badania kliniczne nad oceną najlepszej średnicy stentu dla lepszej skuteczności klinicznej, zmniejszenia liczby powikłań i skutecznej redukcji ciśnienia wrotnego (niezbędne w leczeniu tych patologii, w których TIPS jest wskazany) nadal nie istnieją.

Cel pracy Celem naszej pracy jest porównanie skuteczności klinicznej i częstości powikłań TIPS tworzonych stentami pokrytymi 8 i 10 mm u pacjentów z marskością wątroby.

Metody Wszyscy kolejni chorzy z marskością wątroby, którzy przeszli TIPS w naszej Klinice z powodu krwawienia z żylaków przełyku opornych na leczenie zachowawcze lub endoskopowe lub z powodu wodobrzusza/wodon opłucnowej opornych na leczenie moczopędne, zostaną zakwalifikowani do badania.

Przed zabiegiem TIPS wszyscy pacjenci zostaną poddani pełnej ocenie klinicznej (w tym badaniom psychometrycznym) w celu oceny przebytej lub obecnej historii encefalopatii wątrobowej; zostaną określone ich wyniki w skali Child-Pugh i MELD; wykonane zostaną także USG jamy brzusznej oraz esophagogastrodwuodenekoskopia. Pacjenci zostaną następnie podzieleni losowo na dwie grupy, aby przejść TIPS ze stentami pokrytymi 8 lub 10 mm (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). Obie grupy będą monitorowane zgodnie z tym samym protokołem post-TIPS:

• konsultacja ambulatoryjna miesiąc po zabiegu, a następnie co 3 miesiące lub gdy jest to klinicznie konieczne. Każda konsultacja będzie obejmować badanie kliniczne, określenie punktacji Child-Pugh i MELD oraz ocenę encefalopatii wątrobowej;
• USG pozabiegowe zostanie wykonane w 1. i 4. tygodniu, w 3. i 6. miesiącu, a następnie co 6 miesięcy lub w przypadku nawrotu krwawienia lub wodobrzusza;
• kontrolna ezofagogastroduodenoskopia zostanie przeprowadzona po tygodniu i po miesiącu od TIPS, a następnie co sześć miesięcy lub w razie potrzeby;
• angiografia zostanie wykonana w przypadku dysfunkcji przetoki (krwawienia lub nawroty wodobrzusza z powodu nadciśnienia wrotnego) lub w przypadku nawrotu żylaków zagrożonych krwawieniem związanym z objawami dysfunkcji przetoki w badaniu ultrasonograficznym.

Zdefiniowano następujące punkty końcowe badania:

• częstość występowania encefalopatii wątrobowej: stopień encefalopatii wątrobowej zostanie oceniony zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami West Haven. Pacjenci z epizodami encefalopatii wątrobowej stopnia II (letarg, apatia, zmiany osobowości, niewłaściwe zachowanie, minimalna dezorientacja w czasie lub miejscu) lub wyższych stopni osiągną główny punkt końcowy badania;
• częstość występowania przetrwałej encefalopatii wątrobowej: zdefiniowana jako obecność ciągłej zmiany stanu psychicznego, z epizodami dalszego pogarszania się epizodów;
• częstość występowania nawracającej encefalopatii wątrobowej: zdefiniowana jako początek co najmniej trzech epizodów otwartej encefalopatii wątrobowej w okresie sześciu miesięcy;
• częstość występowania ponownego krwawienia z żylaków: zdefiniowana jako wykrycie w badaniu przełykowo-gastroduodenoskopowym trwającego lub niedawno przebytego krwotoku z żylaków lub wykrycie krwi w żołądku oraz obecność żylaków jako jedynej potencjalnej przyczyny krwawienia;
• dysfunkcja przetoki: zdefiniowana jako stwierdzenie gradientu wrotno-systemowego wyższego niż 12 mm Hg oraz angiograficzne dowody zwężenia lub niedrożności przetoki;
• nawrót wodobrzusza: definiowany jako konieczność wykonania przynajmniej jednej ewakuacji płynu puchlinowego z paracentezą;
• przetrwanie: wszystkie zgony z dowolnej przyczyny będą rejestrowane. Wszystkie zgony występujące w okresie sześciu tygodni od epizodu krwawienia z przewodu pokarmowego będą uważane za związane z samym krwawieniem. Wszystkie zgony, które miały miejsce w ciągu 30 dni po umieszczeniu TIPS, będą uważane za wczesną śmiertelność.

Wielkość próby Wielkość próby zostanie obliczona na podstawie głównego punktu końcowego badania: częstości występowania encefalopatii wątrobowej. Na podstawie wcześniejszych badań częstość występowania encefalopatii wątrobowej po TIPS ocenia się na 50% w ciągu jednego roku. Aby uzyskać klinicznie istotną (od 50 do 25%) redukcję częstości występowania encefalopatii (a = 5% i b = 20%), konieczne będzie zatem włączenie 57 pacjentów do każdej grupy. Randomizacja będzie odbywać się w zapieczętowanych kopertach w blokach po dziesięć.

Analiza statystyczna Porównywalność dwóch grup leczonych stentami pokrytymi 8 lub 10 mm zostanie zweryfikowana za pomocą testu t-Studenta c2o. Częstość występowania encefalopatii wątrobowej (główny punkt końcowy badania), dysfunkcji przetoki, ponownego krwawienia, nawrotu wodobrzusza i śmiertelności (drugorzędowe punkty końcowe) zostanie obliczona metodą Kaplana-Meiera i porównana za pomocą testu log-rank. Wykorzystane zostanie oprogramowanie Number Cruncher Statistical System (NCSS).

Przestrzegane będą zasady i wytyczne „Dobrej Praktyki Klinicznej” oraz wszystkie wymogi prawne dotyczące przechowywania danych wrażliwych i protokołów eksperymentalnych.

Bibliografia

1. Merli M, Salerno F, Riggio O i in. Transjugular wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy a skleroterapia endoskopowa w zapobieganiu krwawieniom z żylaków w marskości wątroby: randomizowane badanie wieloośrodkowe. Hepatologia 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F i GIST. Randomizowane kontrolowane badanie TIPS w porównaniu z paracentezą i albuminą w marskości wątroby z ciężkim wodobrzuszem. Hepatologia 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Lepsze wyniki kliniczne przy użyciu stentów powlekanych politetrafluoroetylenem do TIPS: wyniki badania z randomizacją. Gastroenterologia 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Stent-graft pokryty politetrafluoroetylenem do procedury TIPS: 1 rok drożności i wyniki kliniczne. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Nieuleczalna encefalopatia wątrobowa po TIPS ze stent-graftem pokrytym politetrafluoroetylenem.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.