Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti, jossa on 8 tai 10 mm peitetyt stentit

Transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin kliininen teho 8 tai 10 mm peitetyillä stenteillä kirroosipotilailla:

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Johdanto Ruokatorven suonikohjujen verenvuodon1 ja diureettihoidolle resistenttien askites/vesirinta2 hoidossa transjugulaarisella intrahepaattisella portosysteemisellä shuntilla (TIPS), shunttistenoosilla (30-70 %:lla tapauksista ensimmäisen toimenpiteen jälkeisen vuoden aikana) enkefalopatia (30–55 % tapauksista yhden vuoden kuluttua) edustaa kahta suurta ongelmaa.

Vuodesta 2000 lähtien uusi polytetrafluorietyleenillä päällystetty stentti on parantanut huomattavasti TIPS:n läpinäkyvyyttä, mikä on vähentänyt merkittävästi verenvuotoa. Jotkut kirjoittajat kuitenkin ehdottavat, että shuntin avoimuuden ylläpito saattaa lisätä maksan enkefalopatian riskiä, ​​vaikka nykyisen kirjallisuuden tiedot ovat rajallisia ja kiistanalaisia. Ainoa saatavilla oleva satunnaistettu kontrolloitu tutkimus3 itse asiassa raportoi hepaattisen enkefalopatian pienemmän ilmaantuvuuden potilailla, joita hoidettiin päällystetyillä stenteillä verrattuna perinteisiin metallistentteihin. Alustavien kokemustemme mukaan4 sen sijaan havaittiin samanlainen maksaenkefalopatian ilmaantuvuus molemmissa ryhmissä. Lisäksi peitetyillä stenteillä hoidettujen potilaiden ryhmässä havaittiin enemmän tapauksia, joissa oli jatkuvaa ja vaikeasti hoidettavissa olevaa hepaattista enkefalopatiaa (joka vaati shuntin vähentämistä). TIPS:n jälkeisen hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus lisääntyy, kun toimenpiteen jälkeinen portaalipaine laskee, mikä riippuu anastomoosin luomiseen käytetyn stentin kaliiperista. Tämä saattaa viitata halkaisijaltaan pienempien peitettyjen stenttien käyttöön vähentämään hepaattisen enkefalopatian riskiä. Päällystettyjä stenttejä, joilla on eri halkaisijat, on tällä hetkellä kaupallisesti saatavilla, mutta kliiniset tutkimukset parhaan stentin halkaisijan arvioimiseksi paremman kliinisen tehokkuuden, komplikaatioiden määrän ja tehokkaan portaalipaineen alentamiseksi (olennaista sellaisten patologioiden hoidossa, joissa TIPS on merkitty) ei edelleenkään ole olemassa.

Tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksemme tarkoituksena on verrata 8 ja 10 mm:n päällystetyillä stenteillä luodun TIPS:n kliinistä tehoa ja komplikaatioiden ilmaantuvuutta maksakirroosipotilailla.

Menetelmät Kaikki peräkkäiset kirroosipotilaat, joille osastollamme on tehty TIPS-hoito ruokatorven suonikohjujen verenvuodon vuoksi, jotka eivät kestä lääketieteellistä tai endoskooppista hoitoa tai askites/hydrothorax, jotka eivät kestä diureettihoitoa, katsotaan tutkimukseen kelpaaviksi.

Ennen TIPS-menettelyä kaikille potilaille tehdään täydellinen kliininen arviointi (mukaan lukien psykometriset testit) heidän aiemman tai nykyisen hepaattisen enkefalopatian historian arvioimiseksi; heidän Child-Pugh- ja MELD-pisteet määritetään; Myös vatsan ultraäänitutkimukset ja esophagogastroduodenoscopies tehdään. Potilaat satunnaistetaan sitten kahteen ryhmään, joille tehdään TIPS joko 8 tai 10 mm:n peitetyillä stenteillä (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). Näitä kahta ryhmää seurataan saman post-TIPS-protokollan mukaisesti:

• avohoitoon kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja kolmen kuukauden välein sen jälkeen tai kun se on kliinisesti tarpeen. Jokainen konsultaatio sisältää kliinisen tutkimuksen, Child-Pugh- ja MELD-pisteiden määrittämisen ja hepaattisen enkefalopatian arvioinnin;
• toimenpiteen jälkeinen ultraääni tehdään viikon ja neljän viikon, kolmen ja kuuden kuukauden välein ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein tai verenvuodon uusiutumisen tai askitesin tapauksessa;
• seuranta esophagogastroduodenoscopy tehdään viikon ja kuukauden kuluttua TIPS:stä ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein tai tarvittaessa;
• angiografia tehdään šuntin toimintahäiriön (verenvuoto tai portaalihypertensiosta johtuva askites uusiutuminen) tai suonikohjujen uusiutumisen yhteydessä verenvuodon riskillä, johon liittyy merkkejä šuntin toimintahäiriöstä ultraäänessä.

Seuraavat tutkimuksen päätepisteet on määritelty:

• hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus: hepaattisen enkefalopatian aste arvioidaan modifioitujen West Haven -kriteerien mukaisesti. Potilaat, joilla on asteen II (letargia, apatia, persoonallisuuden muutokset, sopimaton käytös, minimaalinen hämmennys ajan tai paikan suhteen) tai korkeampia hepaattisen enkefalopatian jaksoja, saavuttavat tutkimuksen pääpäätepisteen;
• jatkuvan hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus: määritellään jatkuvaksi mielentilamuutokseksi, jossa jaksot pahenevat edelleen;
• toistuvan hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus: määritellään vähintään kolmen avoimen hepaattisen enkefalopatian jaksona kuuden kuukauden aikana;
• suonikohjujen uudelleenverenvuoto: määritellään esophagogastroduodenoscopy-tutkimuksessa meneillään olevan tai äskettäin olevan suonikohjuverenvuodon löydökseksi tai veren löydökseksi mahassa ja suonikohjujen esiintymiseksi ainoana mahdollisena verenvuodon syynä;
• shuntin toimintahäiriö: määritellään yli 12 mm Hg:n portosysteemisen gradientin löydökseksi ja angiografiseksi todisteeksi shuntin ahtaumasta tai tukkeutumisesta;
• askiteksen uusiutuminen: määritellään tarpeeksi suorittaa vähintään yksi askitesnesteen evakuointi paracenteesilla;
• eloonjääminen: kaikki kuolemat mistä tahansa syystä kirjataan. Kaikkien ruuansulatuskanavan verenvuotojaksosta kuuden viikon aikana ilmenevien kuolleiden katsotaan liittyvän itse verenvuotoon. Kaikki kuolemat, jotka tapahtuvat 30 päivän sisällä TIPS-asetuksen jälkeen, katsotaan varhaiskuolleisuuksiksi.

Otoskoko Otoskoko lasketaan tutkimuksen pääpäätepisteen perusteella: hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus. Aiempien tutkimusten perusteella hepaattisen enkefalopatian TIPS:n jälkeisen ilmaantuvuuden katsotaan olevan 50 % vuoden kohdalla. Kliinisesti merkitsevän (50 - 25 %) enkefalopatian ilmaantuvuuden vähentämiseksi (a = 5 % ja b = 20 %) on siksi tarpeen ottaa 57 potilasta ryhmää kohden. Satunnaistaminen tapahtuu suljetuissa kirjekuorissa kymmenen kappaleen lohkoissa.

Tilastollinen analyysi Kahden 8 tai 10 mm:n peitetyillä stenteillä käsiteltyjen ryhmän vertailukelpoisuus varmistetaan c2 o Studentin t-testillä. Maksaenkefalopatian (tutkimuksen pääpäätepiste), šuntin toimintahäiriön, verenvuodon uusiutumisen, askiteksen uusiutumisen ja kuolleisuuden (toissijaiset päätepisteet) esiintyvyys lasketaan Kaplan-Meier-menetelmällä ja niitä verrataan Log-rank-testillä. Käytössä on Number Cruncher Statistical System (NCSS) -ohjelmisto.

"Hyvän kliinisen käytännön" sääntöjä ja ohjeita sekä kaikkia arkaluontoisten tietojen tallennusta ja kokeellisia protokollia koskevia lakivaatimuksia noudatetaan.

Viitteet

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, et ai. Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti vs. endoskooppinen skleroterapia suonikohjujen verenvuodon ehkäisyyn kirroosissa: satunnaistettu monikeskustutkimus. Hepatology 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F ja GIST. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus TIPS:stä verrattuna paracenteesiin plus albumiiniin kirroosissa, jossa on vaikea askites. Hepatology 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et ai. Parempi kliininen tulos käyttämällä polytetrafluorietyleenillä päällystettyjä stenttejä TIPS:ään: satunnaistetun tutkimuksen tulokset. Gastroenterologia 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Polytetrafluoreteenillä päällystetty stenttisiirre TIPS-toimenpiteeseen: 1 vuoden avoimuus ja kliiniset tulokset. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Intractable hepaattinen enkefalopatia TIPS:n jälkeen polytetrafluorietyleenillä päällystetyllä stenttigraftilla.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.