8 mm または 10 mm のカバー付きステントを備えた経頸静脈肝内門脈大循環シャント

肝硬変患者における8 mmまたは10 mmのカバー付きステントを使用した経頸静脈肝内門脈大循環シャントの臨床効果：

ランダム化比較研究

はじめに 経頚静脈的肝内門脈大循環シャント (TIPS)、シャント狭窄 (症例の 30 ～ 70% で術後 1 年目に発生)、および肝疾患の発症による、食道静脈瘤の再出血 1 および利尿薬療法に抵抗性の腹水/胸水腫 2 の治療脳症 (1 年間の症例の 30 ～ 55%) は 2 つの大きな問題を表します。

2000 年以降、新しいポリテトラフルオロエチレンで覆われたステントにより、TIPS 開存性が大幅に向上し、再出血の発生率が大幅に減少しました。 しかしながら、現在の文献のデータは限られており、議論の余地があるものの、シャント開存性の維持には肝性脳症のリスク増加が伴う可能性があると示唆する著者もいます。 実際、入手可能な唯一のランダム化対照研究3では、従来の金属ステントで治療した患者と比較して、カバー付きステントで治療した患者では肝性脳症の発生率が低いと報告しています。 私たちの予備的な経験では、代わりに、両方のグループで同様の肝性脳症の発生率が認められました。 さらに、カバードステントで治療された患者グループでは、持続性難治性肝性脳症（シャント縮小が必要）の症例がより多く記録されました5。 TIPS 後の肝性脳症の発生率は、吻合を作成するために使用されるステントの口径に依存する術後の門脈圧の低下に伴って増加します。 これは、肝性脳症のリスクを軽減することを目的とした、より小さい直径のカバー付きステントの使用を示唆している可能性があります。 現在、さまざまな直径のコーティングされたステントが市販されていますが、より良い臨床効果、合併症の数の減少、および効果的な門脈圧の低下（TIPS が必要な病状の治療に不可欠）を実現するための最適なステント直径の評価に関する臨床研究はまだ行われていません。と表示されています）はまだ存在しません。

研究の目的 私たちの研究の目的は、肝硬変患者における 8 mm および 10 mm のカバー付きステントで作成された TIPS の臨床効果と合併症の発生率を比較することです。

方法 内科的または内視鏡的治療に抵抗性の食道胃静脈瘤の出血、または利尿剤治療に抵抗性の腹水/胸水腫のため、当科でTIPSを受けた連続した肝硬変患者全員が研究の対象となるとみなされる。

TIPS手順の前に、すべての患者は肝性脳症の過去または現在の病歴を評価するための完全な臨床評価（精神測定テストを含む）を受けます。 Child-Pugh スコアと MELD スコアが決定されます。腹部超音波検査や食道・胃十二指腸内視鏡検査も行います。 その後、患者はランダムに 2 つのグループに分けられ、8 mm または 10 mm のカバー付きステント (VIATORR®、W.L. Gore & Associates Inc.、アリゾナ州フラッグスタッフ) を使用した TIPS を受けます。 2 つのグループは、同じ TIPS 後のプロトコルに従ってフォローアップされます。

• 外来診療は処置後 1 か月、その後は 3 か月ごと、または臨床的に必要な場合に行います。 各診察には、臨床検査、Child-Pugh および MELD スコアの決定、肝性脳症の評価が含まれます。
• 術後の超音波検査は、1 週間目と 4 週間目、3 か月目と 6 か月後、その後は 6 か月ごと、または出血再発や腹水の場合には行われます。
• 追跡食道胃十二指腸内視鏡検査は、TIPS の 1 週間後と 1 か月後に、その後は 6 か月ごと、または必要に応じて行われます。
• 血管造影は、シャント機能不全（門脈圧亢進症による出血または腹水再発）がある場合、または超音波検査でシャント機能不全の兆候を伴う出血の危険性がある静脈瘤再発の場合に行われます。

次の研究エンドポイントが定義されています。

• 肝性脳症の発生率: 肝性脳症のグレードは、修正されたウェストヘイブン基準に従って評価されます。 グレード II (無気力、無関心、性格の変化、不適切な行動、時間や場所に対する最小限の見当識障害) またはそれ以上のグレードの肝性脳症エピソードを呈する患者は、主要な研究エンドポイントに達します。
• 持続性肝性脳症の発生率：さらなる悪化のエピソードを伴う継続的な精神状態の変化の存在として定義されます。
• 再発性肝性脳症の発生率：6か月間に少なくとも3回の開放性肝性脳症の発症として定義されます。
• 静脈瘤再出血の発生率：食道胃十二指腸鏡検査での進行中または最近の静脈瘤出血の所見、または胃内の血液と出血の唯一の潜在的な原因としての静脈瘤の存在の所見として定義されます。
• シャント機能不全：12 mm Hgを超える門脈大循環勾配およびシャント狭窄または閉塞の血管造影証拠の所見として定義されます。
• 腹水の再発：穿刺による腹水を少なくとも1回排出する必要があると定義されます。
• 生存: 原因を問わず、すべての死亡が記録されます。 消化器出血エピソードから 6 週間以内に発生したすべての死亡は、出血自体に関連していると見なされます。 TIPS 配置後 30 日以内に発生したすべての死亡は早期死亡とみなされます。

サンプルサイズ サンプルサイズは、主要な研究エンドポイントである肝性脳症の発生率に基づいて計算されます。 以前の研究に基づいて、TIPS 後の肝性脳症の発生率は 1 年で 50% であると考えられています。 したがって、臨床的に有意な (50 ～ 25%) 脳症発生率の減少 (a = 5% および b = 20%) を得るには、1 グループあたり 57 人の患者を登録する必要があります。 ランダム化は、10 枚ずつ封印された封筒によって行われます。

統計分析 8 mm または 10 mm のカバー付きステントで治療した 2 つのグループの比較可能性は、c2 o Student t 検定によって検証されます。 肝性脳症の発生率（主な研究エンドポイント）、シャント機能不全、再出血、腹水の再発、および死亡率（二次エンドポイント）は、カプランマイヤー法によって計算され、ログランク検定によって比較されます。 Number Cruncher Statistical System (NCSS) ソフトウェアが使用されます。

「Good Clinical Practice」の規則とガイドライン、および機密データの保管と実験プロトコルに関するすべての法的要件が遵守されます。

参考文献

1. メルリ M、サレルノ F、リッジョ O 他 肝硬変における静脈瘤出血予防のための経頸静脈的肝内門脈大循環シャントと内視鏡的硬化療法の比較：ランダム化多施設共同試験。 肝臓学 1998; 27：40～45。
2. サレルノ F、メルリ M、リッジョ O、カッツァニーガ M、ヴァレリアーノ V、ポッツィ M、ニコリーニ A、サルヴァトーリ F、GIST。 重度の腹水を伴う肝硬変におけるTIPSと穿刺+アルブミンのランダム化対照研究。 肝臓学 2004; 40: 629-635。
3. Bureau C、Garcia-Pagan JC、Otal P、Pomier-Layrgrargues G、他。 TIPS にポリテトラフルオロエチレンでコーティングされたステントを使用した臨床転帰の改善: ランダム化研究の結果。 消化器病学 2004; 126: 469-475。
4. Angeloni S、Merli M、Salvatori F、De Santis A、Fanelli F、Pepino D、Attili AF、Rossi P、Riggio O. TIPS 手術用ポリテトラフルオロエチレン被覆ステントグラフト: 1 年間の開存性と臨床結果。 Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285。
5. Riggio O、Nicolao F、Angeloni S、Masini A、Salvatori F、Fanelli F、Efrati C、Merli M. ポリテトラフルオロエチレンで覆われたステントグラフトによる TIPS 後の難治性肝性脳症。

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2。