Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular com stents revestidos de 8 ou 10 mm

Eficácia clínica do shunt portossistêmico intra-hepático transjugular com stents recobertos de 8 ou 10 mm em pacientes cirróticos:

Um estudo randomizado controlado

Introdução No tratamento de ressangramento1 de varizes esofágicas e ascite/hidrotórax refratários à terapia diurética2 por shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), estenose de shunt (ocorrendo em 30-70% dos casos durante o primeiro ano pós-procedimento) e o aparecimento de insuficiência hepática encefalopatia (30-55% dos casos em um ano) representam dois problemas principais.

Desde o ano 2000, um novo stent revestido de politetrafluoretileno melhorou muito a patência do TIPS, induzindo assim uma notável redução na incidência de ressangramento. Alguns autores, no entanto, sugerem que a manutenção da perviedade do shunt pode envolver um risco aumentado de encefalopatia hepática, embora os dados da presente literatura sejam limitados e controversos. O único estudo randomizado controlado3 disponível, de fato, relata uma menor incidência de encefalopatia hepática naqueles pacientes tratados com stents recobertos em comparação aos tratados com stents metálicos convencionais. Em nossa experiência preliminar,4 em vez disso, uma incidência semelhante de encefalopatia hepática foi observada em ambos os grupos. Além disso, no grupo de pacientes tratados com stents cobertos, foi registrado um número maior de casos com encefalopatia hepática persistente e intratável (requerendo redução do shunt).5 A incidência de encefalopatia hepática pós-TIPS aumenta com a diminuição da pressão portal pós-procedimento, que depende do calibre do stent utilizado para criar a anastomose. Isso pode sugerir o uso de stents recobertos de menor diâmetro visando reduzir o risco de encefalopatia hepática. Stents revestidos com diferentes diâmetros estão atualmente disponíveis comercialmente, mas estudos clínicos sobre a avaliação do melhor diâmetro de stent para uma melhor eficácia clínica, um número reduzido de complicações e uma redução efetiva da pressão portal (essencial no tratamento daquelas patologias em que TIPS é indicado) ainda não existem.

Objetivo do estudo O objetivo do nosso estudo é comparar a eficácia clínica e a incidência de complicações dos TIPS criados com stents recobertos de 8 e 10 mm em pacientes com cirrose hepática.

Métodos Todos os pacientes cirróticos consecutivos submetidos a TIPS em nosso Departamento por sangramento de varizes esofagogástricas refratárias ao tratamento médico ou endoscópico ou por ascite/hidrotórax refratário à terapia diurética serão considerados elegíveis para o estudo.

Antes do procedimento TIPS, todos os pacientes serão submetidos a uma avaliação clínica completa (incluindo testes psicométricos) para avaliar sua história pregressa ou atual de encefalopatia hepática; suas pontuações Child-Pugh e MELD serão determinadas; ultrassonografias abdominais e esofagogastroduodenoscopias também serão realizadas. Os pacientes serão então randomizados em dois grupos para serem submetidos a TIPS com stents cobertos de 8 ou 10 mm (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). Os dois grupos serão acompanhados de acordo com o mesmo protocolo pós-TIPS:

• uma consulta ambulatorial um mês após o procedimento e a cada três meses ou quando clinicamente necessário. Cada consulta incluirá um exame clínico, determinação dos escores Child-Pugh e MELD e avaliação da encefalopatia hepática;
• uma ultrassonografia pós-procedimento será realizada em uma e quatro semanas, em três e seis meses e, posteriormente, a cada seis meses ou em caso de recorrência de sangramento ou ascite;
• uma esofagogastroduodenoscopia de acompanhamento será realizada uma semana e um mês após o TIPS, e a cada seis meses a partir de então ou quando necessário;
• uma angiografia será feita na presença de disfunção do shunt (sangramento ou recorrência de ascite por hipertensão portal) ou em caso de recorrência varicosa com risco de sangramento associado a sinais de disfunção do shunt ao ultrassom.

Os seguintes pontos finais do estudo são definidos:

• incidência de encefalopatia hepática: o grau de encefalopatia hepática será avaliado de acordo com os Critérios de West Haven modificados. Os pacientes que apresentarem episódios de encefalopatia hepática de grau II (letargia, apatia, alterações de personalidade, comportamento inadequado, desorientação mínima por tempo ou local) ou graus superiores atingirão o desfecho principal do estudo;
• incidência de encefalopatia hepática persistente: definida como a presença de alteração contínua do estado mental, com episódios de novos episódios de agravamento;
• incidência de encefalopatia hepática recorrente: definida como o aparecimento de pelo menos três episódios de encefalopatia hepática aberta em um período de seis meses;
• incidência de ressangramento varicoso: definida como o achado, na esofagogastroduodenoscopia, de hemorragia varicosa contínua ou recente ou o achado de sangue no estômago e a presença de varizes como única causa potencial de sangramento;
• disfunção do shunt: definida como o achado de um gradiente portossistêmico superior a 12 mm Hg e evidência angiográfica de estenose ou oclusão do shunt;
• recorrência de ascite: definida como a necessidade de realizar pelo menos uma evacuação do líquido ascítico com paracentese;
• sobrevivência: todas as mortes de qualquer causa serão registradas. Todas as mortes ocorridas dentro de um período de seis semanas a partir de um episódio de sangramento digestivo serão consideradas como relacionadas ao próprio sangramento. Todas as mortes ocorridas dentro de 30 dias após a colocação do TIPS serão consideradas como mortalidade precoce.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra será calculado no ponto final principal do estudo: a incidência de encefalopatia hepática. Com base em estudos anteriores, a incidência pós-TIPS de encefalopatia hepática é considerada de 50% em um ano. Para obter uma redução clinicamente significativa (de 50 para 25%) na incidência de encefalopatia (a = 5% eb = 20%) será necessário incluir 57 pacientes por grupo. A randomização será por envelopes lacrados em blocos de dez.

Análise estatística A comparabilidade dos dois grupos tratados com stents recobertos de 8 ou 10 mm será verificada pelo c2 o teste t de Student. A incidência de encefalopatia hepática (ponto final do estudo principal), disfunção do shunt, ressangramento, recorrência de ascite e mortalidade (pontos finais secundários) será calculada pelo método de Kaplan-Meier e comparada pelo teste de Log-rank. O software Number Cruncher Statistical System (NCSS) será empregado.

Serão seguidas as normas e diretrizes das "Boas Práticas Clínicas" e todos os requisitos legais sobre armazenamento de dados sensíveis e protocolos experimentais.

Referências

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, et al. Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular versus escleroterapia endoscópica para a prevenção de sangramento varicoso na cirrose: um estudo multicêntrico randomizado. Hepatologia 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F e GIST. Estudo controlado randomizado de TIPS versus paracentese mais albumina em cirrose com ascite grave. Hepatologia 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Melhor resultado clínico usando stents revestidos com politetrafluoretileno para TIPS: resultados de um estudo randomizado. Gastroenterologia 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Endoprótese revestida com politetrafluoretileno para procedimento TIPS: 1 ano de patência e resultados clínicos. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Encefalopatia hepática intratável após TIPS com stent recoberto com politetrafluoretileno.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.