Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt med 8- eller 10 mm dækkede stents

Klinisk effekt af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt med 8- eller 10 mm overdækkede stents hos cirrosepatienter:

En randomiseret kontrolleret undersøgelse

Introduktion Ved behandling af esophageal varicer genblødning1 og ascites/hydrothorax, som er modstandsdygtig over for diuretikabehandling2 ved transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), shuntstenose (forekommer i 30-70 % af tilfældene i løbet af det første post-proceduelle år) og starten af ​​hepatisk encefalopati (30-55% af tilfældene efter et år) repræsenterer to store problemer.

Siden år 2000 har en ny polytetrafluorethylen-dækket stent forbedret TIPS-gennemsigtigheden i høj grad, hvilket inducerer en bemærkelsesværdig reduktion af forekomsten af ​​genblødning. Nogle forfattere antyder dog, at opretholdelsen af ​​shuntens åbenhed kan indebære en øget risiko for hepatisk encefalopati, selvom dataene i den nuværende litteratur er begrænsede og kontroversielle. Den eneste tilgængelige randomiserede kontrollerede undersøgelse3 rapporterer faktisk en lavere forekomst af hepatisk encefalopati hos de patienter, der behandles med dækkede stenter, sammenlignet med dem, der blev behandlet med konventionelle metalliske stenter. I vores foreløbige erfaring4 blev der i stedet noteret en lignende forekomst af hepatisk encefalopati i begge grupper. I gruppen af ​​patienter, der blev behandlet med dækkede stenter, blev der desuden registreret et højere antal tilfælde med vedvarende og intraktabel hepatisk encefalopati (der kræver shuntreduktion).5 Forekomsten af ​​hepatisk encefalopati efter TIPS stiger med faldet i portaltrykket efter proceduren, hvilket afhænger af kaliberen af ​​den stent, der bruges til at skabe anastomosen. Dette kan tyde på brugen af ​​dækkede stents med en mindre diameter med det formål at reducere risikoen for hepatisk encefalopati. Coatede stents med forskellige diametre er i øjeblikket kommercielt tilgængelige, men kliniske undersøgelser af vurderingen af ​​den bedste stentdiameter for en bedre klinisk effektivitet, et reduceret antal komplikationer og en effektiv portaltrykreduktion (essentiel i behandlingen af ​​de patologier, hvor TIPS er angivet) eksisterer stadig ikke.

Formålet med undersøgelsen Formålet med vores undersøgelse er at sammenligne den kliniske effekt og forekomsten af ​​komplikationer af TIPS skabt med 8- og 10 mm dækkede stents hos patienter med levercirrhose.

Metoder Alle konsekutive cirrosepatienter, som har gennemgået TIPS på vores afdeling for blødning af esophagogastriske varicer, der er refraktære over for medicinsk eller endoskopisk behandling eller for ascites/hydrothorax refraktær over for diuretikabehandling, vil blive betragtet som kvalificerede til undersøgelsen.

Før TIPS-proceduren vil alle patienter gennemgå en komplet klinisk evaluering (inklusive psykometriske tests) for at vurdere deres tidligere eller nuværende historie med hepatisk encefalopati; deres Child-Pugh og MELD score vil blive bestemt; abdominal ultralyd og esophagogastroduodenoscopies vil også blive udført. Patienterne vil derefter blive randomiseret i to grupper for at gennemgå TIPS med enten 8- eller 10 mm dækkede stenter (VIATORR®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). De to grupper vil blive fulgt op efter den samme post-TIPS protokol:

• en ambulant konsultation en måned efter indgrebet og hver tredje måned derefter eller når det er klinisk nødvendigt. Hver konsultation vil omfatte en klinisk undersøgelse, Child-Pugh- og MELD-scorebestemmelse og vurdering af hepatisk encefalopati;
• en ultralyd efter indgrebet vil blive udført efter én og fire uger, efter tre og seks måneder og derefter hver sjette måned eller i tilfælde af tilbagefald af blødning eller ascites;
• en opfølgende esophagogastroduodenoskopi vil blive udført én uge og én måned efter TIPS, og hver sjette måned derefter eller når det er nødvendigt;
• en angiografi vil blive udført ved tilstedeværelse af shuntdysfunktion (tilbagefald af blødning eller ascites på grund af portal hypertension) eller i tilfælde af variceal recidiv med risiko for blødning forbundet med tegn på shuntdysfunktion ved ultralyd.

Følgende undersøgelses endepunkter er defineret:

• hepatisk encefalopati forekomst: hepatisk encefalopati-graden vil blive evalueret i henhold til de modificerede West Haven-kriterier. De patienter, der præsenterer grad II (sløvhed, apati, personlighedsændringer, upassende adfærd, minimal desorientering for tid eller sted) eller højere grader af hepatisk encefalopati episoder vil nå hovedundersøgelsens endepunkt;
• forekomst af vedvarende hepatisk encefalopati: defineret som tilstedeværelsen af ​​en kontinuerlig mental tilstandsændring med episoder med yderligere forværrede episoder;
• forekomst af recidiverende hepatisk encefalopati: defineret som begyndelsen af ​​mindst tre episoder af åben hepatisk encefalopati i en seks-måneders periode;
• forekomst af variceal genblødning: defineret som fundet ved esophagogastroduodenoskopi af igangværende eller nylig variceal blødning eller fundet af blod i maven og tilstedeværelsen af ​​varices som den eneste potentielle årsag til blødning;
• shuntdysfunktion: defineret som fundet af en portosystemisk gradient højere end 12 mm Hg og angiografiske tegn på shuntstenose eller okklusion;
• tilbagefald af ascites: defineret som behovet for at udføre mindst én evakuering af ascitesvæske med paracentese;
• overlevelse: alle dødsfald uanset årsag vil blive registreret. Al dødelighed, der forekommer inden for en seks-ugers periode fra en fordøjelsesblødning, vil blive betragtet som relateret til selve blødningen. Alle dødsfald, der indtræffer inden for 30 dage efter TIPS-placering, vil blive betragtet som tidlig dødelighed.

Prøvestørrelse Prøvestørrelsen vil blive beregnet ud fra hovedundersøgelsens endepunkt: forekomsten af ​​hepatisk encefalopati. På baggrund af tidligere undersøgelser vurderes post-TIPS forekomsten af ​​hepatisk encefalopati at være på 50 % efter et år. For at opnå en klinisk signifikant (fra 50 til 25 %) reduktion af encefalopatiincidensen (a = 5 % og b= 20 %) vil det derfor være nødvendigt at indskrive 57 patienter pr. gruppe. Randomisering vil ske ved forseglede kuverter i blokke af ti.

Statistisk analyse Sammenligneligheden af ​​de to grupper behandlet med 8- eller 10 mm dækkede stents vil blive verificeret ved c2 o Student t-test. Forekomsten af ​​hepatisk encefalopati (hovedundersøgelsens endepunkt), shuntdysfunktion, genblødning, tilbagefald af ascites og dødelighed (sekundære endepunkter) vil blive beregnet ved Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet med Log-rank test. Number Cruncher Statistical System (NCSS) softwaren vil blive brugt.

Reglerne og retningslinjerne i "Good Clinical Practice" og alle lovkrav om følsom datalagring og eksperimentelle protokoller vil blive fulgt.

Referencer

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, et al. Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt versus endoskopisk skleroterapi til forebyggelse af variceal blødning i cirrhose: et randomiseret multicenterforsøg. Hepatology 1998; 27:40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F og GIST. Randomiseret kontrolleret undersøgelse af TIPS versus paracentese plus albumin ved cirrhose med svær ascites. Hepatologi 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Forbedret klinisk resultat ved brug af polytetrafluorethylen-coatede stents til TIPS: resultater af en randomiseret undersøgelse. Gastroenterologi 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Polytetrafluorethylen-dækket stent-graft til TIPS-procedure: 1-års patency og kliniske resultater. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Intraktabel hepatisk encefalopati efter TIPS med polytetrafluorethylen-dækket stent-graft.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.