Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt med 8- eller 10 mm täckta stent

Klinisk effekt av transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt med 8- eller 10 mm täckta stent hos cirrospatienter:

En randomiserad kontrollerad studie

Inledning Vid behandling av esofagusvaricer återblödning1 och ascites/hydrothorax som är motståndskraftig mot diuretikaterapi2 genom transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), shuntstenos (förekommer i 30-70 % av fallen under det första post-proceduråret) och uppkomsten av levern. encefalopati (30-55 % av fallen efter ett år) representerar två stora problem.

Sedan år 2000 har en ny polytetrafluoretylentäckt stent förbättrat TIPS-genomgången kraftigt, vilket inducerar en anmärkningsvärd minskning av återblödningsincidensen. Vissa författare menar dock att upprätthållandet av shuntens öppenhet kan innebära en ökad risk för leverencefalopati, även om uppgifterna i den aktuella litteraturen är begränsade och kontroversiella. Den enda randomiserade kontrollerade studien3 som finns tillgänglig rapporterar faktiskt en lägre förekomst av leverencefalopati hos de patienter som behandlats med täckta stentar jämfört med de som behandlats med konventionella metallstentar. Enligt vår preliminära erfarenhet4 noterades istället en liknande förekomst av hepatisk encefalopati i båda grupperna. Dessutom, i gruppen patienter som behandlades med täckta stentar, registrerades ett högre antal fall med ihållande och svårbehandlad leverencefalopati (som kräver shuntreduktion).5 Incidensen av hepatisk encefalopati efter TIPS ökar med minskningen av portaltrycket efter proceduren, vilket beror på kalibern på den stent som används för att skapa anastomosen. Detta kan tyda på användningen av täckta stentar med en mindre diameter som syftar till att minska risken för leverencefalopati. Belagda stentar med olika diametrar finns för närvarande kommersiellt tillgängliga, men kliniska studier om bedömning av den bästa stentdiametern för en bättre klinisk effekt, ett minskat antal komplikationer och en effektiv portaltrycksreduktion (nödvändigt vid behandling av de patologier där TIPS anges) finns fortfarande inte.

Syfte med studien Syftet med vår studie är att jämföra den kliniska effekten och förekomsten av komplikationer av TIPS skapade med 8- och 10 mm täckta stentar hos patienter med levercirros.

Metoder Alla på varandra följande cirrospatienter som har genomgått TIPS på vår avdelning för blödning av esofagogastriska varicer som är motståndskraftiga mot medicinsk eller endoskopisk behandling eller för ascites/hydrothorax refraktär mot diuretikabehandling kommer att anses vara kvalificerade för studien.

Innan TIPS-proceduren kommer alla patienter att genomgå en fullständig klinisk utvärdering (inklusive psykometriska tester) för att bedöma deras tidigare eller nuvarande historia av hepatisk encefalopati; deras Child-Pugh och MELD poäng kommer att fastställas; abdominala ultraljud och esophagogastroduodenoscopies kommer också att utföras. Patienterna kommer sedan att randomiseras i två grupper för att genomgå TIPS med antingen 8- eller 10 mm täckta stentar (VIATORR®, W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). De två grupperna kommer att följas upp enligt samma post-TIPS-protokoll:

• en poliklinisk konsultation en månad efter ingreppet och var tredje månad därefter eller när det är kliniskt nödvändigt. Varje konsultation kommer att innehålla en klinisk undersökning, Child-Pugh och MELD-poängbestämning och bedömning av hepatisk encefalopati;
• ett ultraljud efter ingreppet kommer att utföras vid en och fyra veckor, vid tre och sex månader och var sjätte månad därefter eller vid återfall av blödning eller ascites;
• en uppföljande esophagogastroduodenoskopi kommer att utföras en vecka och en månad efter TIPS, och var sjätte månad därefter eller vid behov;
• en angiografi kommer att göras i närvaro av shuntdysfunktion (blödning eller återfall av ascites på grund av portal hypertoni) eller vid variceal recidiv med risk för blödning i samband med tecken på shuntdysfunktion vid ultraljud.

Följande studieslutpunkter definieras:

• incidens av hepatisk encefalopati: graden av hepatisk encefalopati kommer att utvärderas enligt de modifierade West Haven-kriterierna. De patienter som uppvisar grad II (slöhet, apati, personlighetsförändringar, olämpligt beteende, minimal desorientering för tid eller plats) eller högre grad av leverencefalopatiepisoder kommer att nå huvudstudiens slutpunkt;
• förekomst av ihållande leverencefalopati: definieras som förekomsten av en kontinuerlig mental tillståndsförändring, med episoder av ytterligare förvärrade episoder;
• förekomst av återkommande leverencefalopati: definieras som början av minst tre episoder av öppen leverencefalopati under en sexmånadersperiod;
• förekomst av variceal återblödning: definieras som upptäckt, vid esophagogastroduodenoscopy, av pågående eller nyligen genomförd variceal blödning eller fynd av blod i magen och närvaron av varicer som den enda potentiella orsaken till blödning;
• shuntdysfunktion: definieras som upptäckten av en portosystemisk gradient högre än 12 mm Hg och angiografiska tecken på shuntstenos eller ocklusion;
• återfall av ascites: definieras som behovet av att utföra minst en evakuering av ascitesvätska med paracentes;
• överlevnad: alla dödsfall oavsett orsak kommer att registreras. All dödlighet som inträffar inom en sexveckorsperiod från en blödningsepisod från matsmältningssystemet kommer att betraktas som relaterad till själva blödningen. Alla dödsfall som inträffar inom 30 dagar efter TIPS-placering kommer att betraktas som tidig dödlighet.

Provstorlek Provstorleken kommer att beräknas på huvudstudiens slutpunkt: incidensen av leverencefalopati. På basis av tidigare studier anses post-TIPS-incidensen av leverencefalopati vara 50 % efter ett år. För att få en kliniskt signifikant (från 50 till 25 %) encefalopatireduktion (a = 5 % och b= 20 %) kommer det därför att vara nödvändigt att registrera 57 patienter per grupp. Randomisering kommer att ske med förseglade kuvert i block om tio.

Statistisk analys Jämförbarheten mellan de två grupperna som behandlats med 8- eller 10 mm täckta stentar kommer att verifieras med c2 o Student t-test. Incidensen av leverencefalopati (huvudstudiens slutpunkt), shuntdysfunktion, återblödning, återfall av ascites och mortalitet (sekundära slutpunkter) kommer att beräknas med Kaplan-Meier-metoden och jämföras med Log-rank test. Programvaran Number Cruncher Statistical System (NCSS) kommer att användas.

Reglerna och riktlinjerna för "Good Clinical Practice" och alla juridiska krav på lagring av känslig data och experimentella protokoll kommer att följas.

Referenser

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, et al. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt kontra endoskopisk skleroterapi för förebyggande av variceal blödning vid cirros: en randomiserad multicenterstudie. Hepatology 1998; 27:40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F och GIST. Randomiserad kontrollerad studie av TIPS kontra paracentes plus albumin vid cirros med svår ascites. Hepatology 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Förbättrat kliniskt resultat med polytetrafluoretylenbelagda stentar för TIPS: resultat av en randomiserad studie. Gastroenterology 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Polytetrafluoretylen-täckt stentgraft för TIPS-procedur: 1-års patency och kliniska resultat. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Intraktabel hepatisk encefalopati efter TIPS med polytetrafluoretylentäckt stentgraft.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.