Transjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt 8 vagy 10 mm-es fedett stentekkel

A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt klinikai hatékonysága 8 vagy 10 mm-es fedett stentekkel cirrhotikus betegeknél:

Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat

Bevezetés A nyelőcső varix újravérzése1 és a diuretikus terápiára refrakter ascites/hydrothorax2 kezelésében transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS), shunt stenosis (az esetek 30-70%-ában fordul elő a műtét utáni első évben) és a hepatikus Az encephalopathia (az esetek 30-55%-a egy év alatt) két fő probléma.

2000 óta az új, politetrafluor-etilénnel bevont stent nagymértékben javította a TIPS átjárhatóságát, ezáltal jelentős mértékben csökkenti az újravérzés előfordulását. Egyes szerzők azonban azt sugallják, hogy a shunt átjárhatóságának fenntartása a hepatikus encephalopathia fokozott kockázatával járhat, bár a jelen irodalomban található adatok korlátozottak és ellentmondásosak. Az egyetlen elérhető randomizált, kontrollos vizsgálat3 valójában a hepatikus encephalopathia alacsonyabb előfordulási gyakoriságáról számol be a fedett stenttel kezelt betegeknél, mint a hagyományos fémstentekkel kezelt betegeknél. Előzetes tapasztalataink szerint4 ehelyett a hepatikus encephalopathia hasonló előfordulását figyelték meg mindkét csoportban. Ezenkívül a fedett stentekkel kezelt betegek csoportjában nagyobb számban fordult elő tartós és kezelhetetlen hepatikus encephalopathia (shunt csökkentését igénylő). A TIPS utáni hepatikus encephalopathia előfordulása a beavatkozás utáni portális nyomás csökkenésével nő, ami az anasztomózis létrehozásához használt stent kaliberétől függ. Ez azt sugallhatja, hogy kisebb átmérőjű, fedett sztenteket kell használni, amelyek célja a hepatikus encephalopathia kockázatának csökkentése. Jelenleg a kereskedelemben kaphatók különböző átmérőjű bevonatos sztentek, de klinikai vizsgálatok a legjobb sztentátmérő meghatározásáról a jobb klinikai hatékonyság, a szövődmények számának csökkenése és a hatékony portális nyomáscsökkentés érdekében (azon patológiák kezelésében nélkülözhetetlenek, amelyekben a TIPS). jelzett) továbbra sem léteznek.

A vizsgálat célja Vizsgálatunk célja a 8 és 10 mm-es fedett stentekkel létrehozott TIPS klinikai hatékonyságának és szövődményeinek gyakoriságának összehasonlítása májcirrhosisban szenvedő betegeknél.

Módszerek Minden olyan egymást követő cirrhotikus beteg, aki TIPS-en estek át osztályunkon orvosi vagy endoszkópos kezelésre nem reagáló nyelőcső-gyomor varix vérzése vagy vizelethajtó kezelésre refrakter ascites/hidrothorax miatt, alkalmasnak tekinthető a vizsgálatban.

A TIPS-eljárás előtt minden beteg teljes klinikai kivizsgáláson esik át (beleértve a pszichometriai teszteket is), hogy felmérjék múltbeli vagy jelenlegi hepatikus encephalopathiájukat; Child-Pugh és MELD pontszámukat meghatározzák; hasi ultrahang és oesophagogastroduodenoscopia is elvégzésre kerül. A betegeket ezután véletlenszerűen két csoportba osztják, hogy 8 vagy 10 mm-es fedett stentekkel végezzenek TIPS-t (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). A két csoportot ugyanazon post-TIPS protokoll szerint követik nyomon:

• ambuláns konzultáció a beavatkozás után egy hónappal és azt követően háromhavonta, vagy ha klinikailag szükséges. Minden konzultáció magában foglal egy klinikai vizsgálatot, Child-Pugh és MELD pontszámok meghatározását, valamint hepatikus encephalopathia értékelését;
• műtét utáni ultrahangvizsgálatot végeznek egy és négy héten, három és hat hónapos korban, majd ezt követően félévente, illetve ismétlődő vérzés vagy ascites esetén;
• oesophagogastroduodenoscopiát a TIPS-t követő egy héten és egy hónapon belül, majd ezt követően félévente vagy szükség szerint ellenőrző oesophagogastroduodenoscopiára kell végezni;
• angiográfiát kell végezni shunt diszfunkció (vérzés vagy ascites recidíva portális hipertónia miatt) jelenlétében, vagy varicea kiújulása esetén a vérzés kockázata esetén, amely ultrahangos shunt diszfunkció jeleihez kapcsolódik.

A következő vizsgálati végpontok vannak meghatározva:

• hepatic encephalopathia előfordulási gyakorisága: a hepatic encephalopathia fokozatát a módosított West Haven-kritériumok szerint értékelik. Azok a betegek, akiknél II. fokozatú (letargia, apátia, személyiségváltozások, nem megfelelő viselkedés, minimális időbeli vagy helybeli tájékozódási zavar) vagy magasabb fokú hepatikus encephalopathiás epizód jelentkezik, elérik a vizsgálat fő végpontját;
• a perzisztáló hepatikus encephalopathia előfordulása: a mentális állapot folyamatos változásának jelenléte, további súlyosbodó epizódokkal;
• visszatérő hepatikus encephalopathia előfordulása: hat hónapon belül legalább három nyílt hepatikus encephalopathia epizódjának fellépését jelenti;
• visszér-újravérzés előfordulása: az esophagogastroduodenoscopia során folyamatban lévő vagy közelmúltban észlelt variceális vérzés, vagy a gyomorban lévő vér, valamint a varixok jelenléte a vérzés egyetlen lehetséges okaként;
• sönt-diszfunkció: 12 Hgmm-nél nagyobb portoszisztémás gradiens észlelése és sönt-szűkület vagy elzáródás angiográfiás bizonyítéka;
• ascites kiújulása: az ascites folyadék legalább egyszeri paracentézissel történő evakuálásának szükségessége;
• túlélés: minden bármilyen okból bekövetkezett haláleset rögzítésre kerül. Az emésztőrendszeri vérzéses epizódból származó hathetes időszakon belül bekövetkező összes halálozást magával a vérzéssel kapcsolatosnak kell tekinteni. Minden olyan haláleset, amely a TIPS elhelyezését követő 30 napon belül következik be, korai halálozásnak minősül.

A minta mérete A minta méretét a vizsgálat fő végpontja alapján számítják ki: a hepatikus encephalopathia előfordulási gyakorisága alapján. Korábbi tanulmányok alapján a hepatikus encephalopathia TIPS utáni előfordulási gyakorisága egy év alatt 50%-nak tekinthető. Az encephalopathia előfordulási gyakoriságának klinikailag szignifikáns (50-25%) csökkenése (a = 5% és b = 20%) eléréséhez ezért csoportonként 57 beteg felvételére lesz szükség. A véletlenszerű besorolás tízes blokkokban, lezárt borítékokban történik.

Statisztikai elemzés A 8 vagy 10 mm-es fedett stentekkel kezelt két csoport összehasonlíthatóságát c2 o Student t-próbával igazoljuk. A hepatikus encephalopathia (a vizsgálat fő végpontja), a shunt diszfunkció, az újravérzés, az ascites kiújulása és a mortalitás (másodlagos végpontok) előfordulását Kaplan-Meier módszerrel számítják ki, és Log-rank teszttel hasonlítják össze. A Number Cruncher Statistical System (NCSS) szoftvert fogják alkalmazni.

A „Helyes Klinikai Gyakorlat” szabályait és irányelveit, valamint az érzékeny adatok tárolására és a kísérleti protokollokra vonatkozó összes jogszabályi előírást betartják.

Hivatkozások

1. Merli M, Salerno F, Riggio O és mtsai. Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt versus endoszkópos szkleroterápia a variceális vérzés megelőzésére cirrhosisban: egy randomizált multicentrikus vizsgálat. Hepatology 1998; 27: 40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F és GIST. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat a TIPS versus paracentesis plusz albumin cirrhosisban súlyos ascitesben. Hepatology 2004; 40, 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G és munkatársai. Jobb klinikai eredmény politetrafluor-etilénnel bevont stentekkel a TIPS-hez: egy randomizált vizsgálat eredményei. Gasztroenterológia 2004; 126, 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Politetrafluoretilénnel borított stent-graft TIPS eljáráshoz: 1 éves átjárhatóság és klinikai eredmények. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Intractable hepatic encephalopathia after TIPS with polytetrafluoroethylene-covered stent-graft.

Scand J. Gastroenterol 2003;38:570-2.