Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare con stent rivestiti da 8 o 10 mm

Efficacia clinica dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare con stent coperti da 8 o 10 mm in pazienti cirrotici:

Uno studio controllato randomizzato

Introduzione Nel trattamento delle varici esofagee risanguinamento1 e ascite/idrotorace refrattari alla terapia diuretica2 mediante shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), stenosi dello shunt (che si manifesta nel 30-70% dei casi durante il primo anno post-procedurale) e l'insorgenza di le encefalopatie (30-55% dei casi a un anno) rappresentano due grossi problemi.

Dall'anno 2000, un nuovo stent rivestito in politetrafluoroetilene ha notevolmente migliorato la pervietà della TIPS, inducendo così una notevole riduzione dell'incidenza del risanguinamento. Alcuni autori, tuttavia, suggeriscono che il mantenimento della pervietà dello shunt possa comportare un aumento del rischio di encefalopatia epatica, sebbene i dati presenti in letteratura siano limitati e controversi. L'unico studio randomizzato controllato3 disponibile, infatti, riporta una minore incidenza di encefalopatia epatica nei pazienti trattati con stent rivestiti rispetto a quelli trattati con stent metallici convenzionali. Nella nostra esperienza preliminare4, invece, è stata osservata una simile incidenza di encefalopatia epatica in entrambi i gruppi. Inoltre, nel gruppo di pazienti trattati con stent coperti, è stato registrato un numero maggiore di casi con encefalopatia epatica persistente e intrattabile (che richiedeva la riduzione dello shunt).5 L'incidenza dell'encefalopatia epatica post-TIPS aumenta con la diminuzione della pressione portale post-procedura che dipende dal calibro dello stent utilizzato per creare l'anastomosi. Ciò potrebbe suggerire l'uso di stent coperti di diametro inferiore volti a ridurre il rischio di encefalopatia epatica. Attualmente sono disponibili in commercio stent rivestiti di diversi diametri, ma studi clinici sulla valutazione del miglior diametro di stent per una migliore efficacia clinica, un numero ridotto di complicanze e un'efficace riduzione della pressione portale (fondamentale nel trattamento di quelle patologie in cui TIPS è indicato) ancora non esistono.

Scopo dello studio Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare l'efficacia clinica e l'incidenza di complicanze della TIPS realizzata con stent ricoperti da 8 e 10 mm in pazienti con cirrosi epatica.

Metodi Saranno considerati eleggibili allo studio tutti i pazienti cirrotici consecutivi sottoposti a TIPS presso il nostro Dipartimento per sanguinamento da varici esofagogastriche refrattarie a trattamento medico o endoscopico o per ascite/idrotorace refrattario a terapia diuretica.

Prima della procedura TIPS, tutti i pazienti saranno sottoposti a una valutazione clinica completa (compresi i test psicometrici) per valutare la loro storia passata o presente di encefalopatia epatica; saranno determinati i loro punteggi Child-Pugh e MELD; verranno inoltre eseguite ecografie addominali ed esofagogastroduodenoscopie. I pazienti verranno quindi randomizzati in due gruppi per sottoporsi a TIPS con stent coperti da 8 o 10 mm (VIATORR®, W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ). I due gruppi saranno seguiti secondo lo stesso protocollo post-TIPS:

• un consulto ambulatoriale un mese dopo la procedura e successivamente ogni tre mesi o quando clinicamente necessario. Ogni consultazione includerà un esame clinico, la determinazione dei punteggi Child-Pugh e MELD e la valutazione dell'encefalopatia epatica;
• verrà eseguita un'ecografia post-operatoria a una e quattro settimane, a tre e sei mesi, e successivamente ogni sei mesi o in caso di recidiva emorragica o ascite;
• verrà eseguita un'esofagogastroduodenoscopia di follow-up a una settimana ea un mese dopo TIPS, e successivamente ogni sei mesi o quando necessario;
• si eseguirà un'angiografia in presenza di disfunzione dello shunt (sanguinamento o recidiva di ascite per ipertensione portale) o in caso di recidiva di varici a rischio di sanguinamento associata a segni di disfunzione dello shunt all'ecografia.

Sono definiti i seguenti punti finali dello studio:

• incidenza di encefalopatia epatica: il grado di encefalopatia epatica sarà valutato secondo i criteri di West Haven modificati. Quei pazienti che presentano episodi di encefalopatia epatica di grado II (letargia, apatia, cambiamenti di personalità, comportamento inappropriato, disorientamento minimo per tempo o luogo) o gradi superiori raggiungeranno l'endpoint principale dello studio;
• incidenza di encefalopatia epatica persistente: definita come la presenza di una continua alterazione dello stato mentale, con episodi di ulteriore peggioramento;
• incidenza di encefalopatia epatica ricorrente: definita come l'insorgenza di almeno tre episodi di encefalopatia epatica aperta in un periodo di sei mesi;
• incidenza di risanguinamento da varici: definita come il riscontro, all'esofagogastroduodenoscopia, di emorragia da varici in corso o recente o il riscontro di sangue nello stomaco e la presenza di varici come unica potenziale causa di sanguinamento;
• disfunzione dello shunt: definita come il riscontro di un gradiente portosistemico superiore a 12 mm Hg e evidenza angiografica di stenosi o occlusione dello shunt;
• recidiva di ascite: definita come la necessità di eseguire almeno una evacuazione di liquido ascitico con paracentesi;
• sopravvivenza: verranno registrati tutti i decessi di qualsiasi causa. Tutte le morti che si verificano entro un periodo di sei settimane da un episodio di emorragia digestiva saranno considerate correlate all'emorragia stessa. Tutti i decessi che si verificano entro 30 giorni dopo il collocamento TIPS saranno considerati come mortalità precoce.

Dimensione del campione La dimensione del campione sarà calcolata sull'end-point principale dello studio: l'incidenza dell'encefalopatia epatica. Sulla base di studi precedenti, l'incidenza post-TIPS di encefalopatia epatica è considerata del 50% ad un anno. Per ottenere una riduzione clinicamente significativa (dal 50 al 25%) dell'incidenza delle encefalopatie (a = 5% e b = 20%) sarà quindi necessario arruolare 57 pazienti per gruppo. La randomizzazione avverrà mediante buste sigillate in blocchi da dieci.

Analisi statistica La comparabilità dei due gruppi trattati con stent ricoperti da 8 o 10 mm sarà verificata mediante c2 o Student t-test. L'incidenza di encefalopatia epatica (end-point principale dello studio), disfunzione dello shunt, risanguinamento, recidiva di ascite e mortalità (end-point secondari) sarà calcolata con il metodo Kaplan-Meier e confrontata con Log-rank test. Verrà utilizzato il software Number Cruncher Statistical System (NCSS).

Saranno seguite le regole e le linee guida della "Buona Pratica Clinica" e tutti i requisiti di legge sulla conservazione dei dati sensibili e sui protocolli sperimentali.

Riferimenti

1. Merli M, Salerno F, Riggio O, et al. Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare contro scleroterapia endoscopica per la prevenzione del sanguinamento da varici nella cirrosi: uno studio multicentrico randomizzato. Epatologia 1998; 27:40-45.
2. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F, and GIST. Studio controllato randomizzato di TIPS contro paracentesi più albumina nella cirrosi con ascite grave. Epatologia 2004; 40: 629-635.
3. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrgrargues G, et al. Esito clinico migliorato utilizzando stent rivestiti in politetrafluoroetilene per TIPS: risultati di uno studio randomizzato. Gastroenterologia 2004; 126: 469-475.
4. Angeloni S, Merli M, Salvatori F, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Endoprotesi rivestita in politetrafluoroetilene per procedura TIPS: pervietà a 1 anno e risultati clinici. Am J Gastroenterol 2004; 99:280-285.
5. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, Masini A, Salvatori F, Fanelli F, Efrati C, Merli M. Encefalopatia epatica intrattabile dopo TIPS con innesto stent ricoperto di politetrafluoroetilene.

Scand J Gastroenterol 2003;38:570-2.