원발성 자발성 기흉 예방을 위한 단순 흡인 후 늑막내 Minocycline

배경:

원발성 자발성 기흉은 젊고 키가 크고 날씬한 남성에서 가장 흔히 발생합니다(1, 2). 추정 재발률은 첫 번째 에피소드(3) 후 23-50%입니다. 원발성 자발성 기흉의 첫 번째 에피소드를 나타내는 환자의 최적의 치료는 아직 알려지지 않았습니다. 최근 발표된 British Thoracic Society(BTS) 가이드라인(4)에서는 개입이 필요한 모든 원발성 기흉에 대한 1차 치료로 단순 흡인을 권장합니다. 그러나 이 시술은 1년 재발률이 26-30%(5)로 높아 표준치료로 부적합하다.

화학적 자극제의 흉막내 점적(화학적 흉막 유착)은 수술 및 비수술 환자에서 공기 누출 기간을 단축하고 재발성 자발성 기흉 비율을 줄이는 효과적인 방법입니다(6, 7). Light et al. 흉막 내 테트라사이클린이 자발성 기흉 환자의 동측 재발률을 줄이는 데 효과적이라는 사실이 밝혀졌습니다(7). 그러나 최근 발표된 가이드라인에서는 개흉술이나 VATS에 의한 외과적 개입 후 기흉 재발률이 외과적 흉막 유착 유무에 관계없이 훨씬 적기 때문에 환자가 수술을 받을 의사가 없거나 수술을 받을 수 없는 경우에만 화학적 흉막 유착술을 시도해야 한다고 권고했습니다. 화학적 흉막 유착 후보다(4, 8). 그 결과, 원발성 자발성 기흉에서 화학적 흉막유착술은 거의 사용되지 않았으며, 단순 흡인 후 추가 화학적 흉막유착술을 시행하는 것이 기흉의 재발을 예방하는 효과에 대해서는 평가된 바가 없다.

가장 일반적으로 사용되는 자극제인 테트라사이클린은 더 이상 사용할 수 없습니다. 테트라사이클린의 파생물인 미노사이클린은 토끼에서 흉막 섬유증을 유발하는 데 테트라사이클린만큼 효과적입니다(9). 이전 연구에서 추가 미노사이클린 흉막유착술은 원발성 자발기흉의 흉강경 치료 후 장기 공기 누출 및 동측 재발의 낮은 비율과 연관되는 안전하고 편리한 절차임을 보여주었습니다(10, 11).

본 연구에서는 재발률을 감소시킬 수 있는지 알아보기 위해 단순 흡인 후 원발성 자발성 기흉이 처음 발생한 환자에게 추가적인 미노사이클린 흉막유착술을 무작위로 시행할 예정이다. 이 연구는 NTUH 및 극동 기념 병원의 기관 검토 위원회(IRB)의 프로토콜, GCP 및 해당 요구 사항을 준수합니다.

환자 및 방법:

연구 설계 이 연구는 단순 흡인 후 추가적인 미노사이클린 흉막유착술이 원발성 자발성 기흉의 재발을 예방하는 데 효과적인지 평가하기 위한 전향적, 무작위, 대조 시험입니다.

1차 목표 1차 종료점은 기흉의 단순 흡인 후 미노사이클린군과 관찰군 사이의 동측 재발률을 비교하는 것입니다.

보조 목표

1. 미노사이클린 흉막유착술의 안전성 프로파일
2. 즉각적인 성공률, 1주 성공률, 합병증률, 입원률, 입원 기간 및 흉통 정도를 포함한 초기 결과.
3. 잔류 흉통 정도 및 폐기능 검사를 포함한 미노사이클린 흉막유착술의 장기 효과.

자격 기준

환자는 이 연구에 참여하기 위한 모든 포함 기준을 충족해야 합니다.

1. 남성 또는 여성.
2. 15세에서 40세 사이의 연령.
3. 자발성 기흉의 첫 번째 에피소드.
4. 증상이 있거나(호흡곤란 또는 흉통) 단순 흡인이 필요한 CXR에서 공기 가장자리가 > 2cm인 경우
5. 수동 흡인 직후 완전하거나 거의 완전하고 지속적인 폐 확장

6. 장기 기능 요구 사항:

   1. 적절한 혈액학적 기능(Hb > 10g/dl, ANC > 1.5 x 109/L, 혈소판 > 100 x 109/L)
   2. 정상 신장 및 간 기능: 혈청 크레아티닌 < 1 x ULN, SGPT 및 SGOT < 2.5 x ULN, 알칼리 포스파타제 < 5 x ULN
7. 서면 동의서

제외 기준은 다음과 같습니다.

1. 기저 폐질환(천식, 만성폐쇄성폐질환, 기관지확장증 등)이 있는 경우
2. 흉관 삽입 또는 수술이 필요한 혈흉 또는 긴장성 기흉
3. 이전 기흉의 병력
4. 이전 동측 흉부 수술의 역사
5. 테트라사이클린 또는 미노사이클린에 대한 알레르기
6. 임신 또는 수유중인 환자.

7. 기타 심각한 수반되는 질병 또는 의학적 상태:

   1. 울혈성 심부전 또는 불안정 협심증.
   2. 연구 시작 전 1년 이내의 심근경색 이력.
   3. 조절되지 않는 고혈압 또는 부정맥.
   4. 치매 또는 발작을 포함한 중요한 신경학적 또는 정신 장애의 병력.
   5. i.v.가 필요한 활동성 감염 항생제. 무작위 배정, 치료 또는 후속 조치를 원하지 않는 피험자는 연구에서 제외됩니다. 피험자는 또한 자신의 의지에 따라 언제든지 시험을 철회할 수 있습니다.

무작위화:

환자는 처리 그룹에 숫자로 대응하는 컴퓨터 생성 테이블을 사용하여 두 치료 그룹 중 하나로 별도의 임의 번호 목록이 있는 각 센터에서 무작위 배정됩니다. 시험 치료 무작위화 코드는 연구가 끝날 때까지 유지되며 무작위화 절차에 대해 눈이 먼 조사자들에 의해 깨질 것입니다.

수동 흡인 수동 흡인은 다음과 같이 수행됩니다. 환자는 반누운 자세로 앉았습니다. 피부 소독 및 현장 준비 후 소구경 피그테일 카테터(6-10 프렌치)를 2% 리도카인으로 국소 마취한 후 두 번째 늑간 공간인 쇄골 중앙선에 삽입합니다. 카테터가 흉강에 들어간 후 멸균 접착 테이프를 사용하여 카테터를 피부에 고정하고 삼방 밸브를 통해 50ml 주사기에 연결합니다. 공기는 저항이 느껴지고 공기가 더 이상 흡입되지 않을 때까지 수동으로 흡입됩니다. 그 후 카테터를 삽입한 상태에서 흉부 엑스레이를 촬영합니다.

미노사이클린 흉막 유착술 미노사이클린 그룹에서는 30mL의 1% 리도카인 염산염(300mg)에 이어 300mg의 미노사이클린(Mirosin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Taiwan)을 포함하는 생리 식염수 30mL 용액을 흉막에 주입합니다. 피그 테일 카테터 또는 흉관을 통해 공동. 관찰 그룹에서는 아무것도 관리되지 않습니다. 다른 화학적 흉막유착제의 투여는 연구 기간 동안 금지됩니다. 메페리딘염산염(Demerol®, 50mg/ampule) 근육주사는 환자의 요청에 따라 4~6시간 간격으로 통증이 참을 수 없을 정도가 되고, 경구 진통제로도 완화되지 않고, Visual analogue scale이 7 이상인 경우에 시행한다. 수술 직후 또는 다음날 아침에 시행합니다. VAS는 미노사이클린 투여 후 6시간 후에 즉시 평가됩니다.

연구 종점:

일차 종점은 시술 후 동측 재발률입니다. 2차 종료점에는 미노사이클린 흉막 유착의 안전성, 초기 결과 및 장기적 영향이 포함됩니다.

즉각적인 성공률: 수동 흡인 직후 완전하거나 거의 완전하고 지속적인 폐 확장으로 정의됩니다. 흉관 배액의 즉각적인 성공은 완전한 폐 확장, 공기 누출 부재, 카테터 배치 후 24시간 이내에 흉부 배액 제거로 정의됩니다.

1주 성공률은 흡인 또는 튜브 삽입의 첫 번째 시도 후 1주에 완전하고 지속적인 폐 확장으로 정의됩니다.

1년 성공: 1년 추적 기간 동안 재발성 기흉이 없음. .

안전성 평가:

안전성 평가는 모든 독성, 부작용, 안전성 실험실 검사, 활력 징후, 신체 검사를 모니터링하고 기록하는 것으로 구성됩니다. 보고되지 않은 부작용은 경증, 중등도, 중증 및 생명을 위협하는 것으로 등급이 매겨집니다. 부작용이 표로 작성되고 발생률이 계산됩니다.

샘플 크기 추정:

300명의 환자(각 그룹당 150명)의 표본 크기는 임상적 유의성에 도달하는 데 필요합니다(0.05 0.9의 검정력) 미노사이클린이 재발률을 30%에서 15%로 감소시키고 탈락률이 10%인 경우. 계획된 중간 분석은 최소 12개월의 후속 조치와 함께 150명의 환자 등록 후 수행됩니다. 통계 분석은 실제 치료 기반이 아닌 치료 의도 기반으로 수행됩니다.

추적관찰 퇴원 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월에 외래에서 환자를 추적하여 흉부 방사선 촬영을 합니다. 그런 다음 환자가 직장이나 학교로 복귀하는 시기, 재발 여부, 발생 시기, 그리고 그것이 어떻게 취급되는지. 수술 후 잔여 흉통은 0에서 5까지의 통증 점수로 평가되며, 여기서 0은 통증이 없습니다. 1은 가끔 불편함; 2는 가끔 진통제를 사용하는 것입니다. 3은 비마약성 진통제를 사용하고 있습니다. 4는 아편제를 사용하는 규칙적인 통증이고; 5는 심하고 다루기 힘든 통증입니다. 모든 환자는 최소 12개월 동안 추적 관찰됩니다. 환자는 흉통, 호흡곤란 또는 기흉의 재발과 관련된 징후가 있을 때마다 클리닉을 다시 방문하거나 응급실을 방문할 수 있습니다.

폐 기능 분석 폐 기능 검사는 수술 후 최소 6개월이 지난 병원 외래 예약에 참석할 수 있는 환자에게 시행됩니다. 강제 폐활량(FVC) 및 1초간 강제 호기량(FEV1.0) 환자가 앉은 상태에서 Microspiro HI-298(Chest Corporation, Tokyo, Japan)의 폐활량계를 사용하여 측정합니다. 최소 3개의 허용 가능한 강제 호기 조작이 수행되고 분석을 위해 가장 좋은 것이 선택됩니다.

데이터 수집 및 통계 분석 임상 데이터, 흉부 배액 기간, 입원 기간, 합병증, 메페리딘 요구 용량 및 VAS 데이터를 수집합니다. 연령이나 체중 등의 연속변수는 평균+표준편차로 표현되며 두 개의 표본 t-검정으로 분석된다. 성별이나 흡연 여부와 같은 범주형 변수는 빈도(%)로 제시되고 Fisher's exact test로 분석됩니다. VAS(0~10)로 측정한 수술 후 통증의 강도를 평균(95% 신뢰구간)으로 요약하고 Wilcoxon rank-sum test로 비교하였다. 잔류 흉통 점수는 Wilcoxon rank-sum test로 분석합니다. 재발 방지는 Kaplan-Meier 방법으로 분석하고 로그 순위 테스트로 비교합니다.

참조:

1. Gobbel WG Jr, Rhea WG, Nelson IA, Daniel RA Jr. 자발성 기흉. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:331-345.
2. Lichter J, Gwynne JF. 젊은 피험자의 자발적인 기흉. Thorax 1971;25:409-417.
3. 라이트 RW. 자발성 기흉의 관리. Am Rev Respir Dis 1993;148:245-258.
4. 헨리 M, 아놀드 T, 하비 J; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. 자발성 기흉 관리를 위한 BTS 가이드라인. Thorax 2003;58(Supple 2):39-52.
5. 노펜 M, AJRCCM, 2003
6. Hatta T, Tsubota N, Yoshimura M, Yanagawa M. 수술 후 공기 누출 및 악성 흉막 삼출 제어를 위한 흉막 내 미노사이클린. 교부 게카 1990;43:283-286.
7. Light RW, O'Hara VS, Moritz TE, McElhinney AJ, Butz R, Haakenson CM, Read RC, Sassoon CS, Eastridge CE, Berger R 등 재발성 자발성 기흉의 예방을 위한 흉막내 테트라사이클린. JAMA 1990;264:2224-2230.
8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP 기흉 합의 그룹. 자발성 기흉의 관리: American College of Chest Physicians Delphi 합의 성명. 가슴 2001;119:590-602.
9. 라이트 RW, 왕 NS, 사순 CSH, 그루어 SE, 바르가스 FS. 토끼의 흉막 경화제로서 테트라사이클린과 미노사이클린의 효과 비교. 가슴 1994;106:577-582.
10. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Tsai PR, Chen RJ, Lee JM, Lee YC: 원발성 자발성 기흉에 대한 흉강경 시술 후 추가적인 미노사이클린 흉막유착술의 효과. 체스트 2004;125:50-55.
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