Intrapleuraalinen minosykliini yksinkertaisen aspiraation jälkeen primaarisen spontaanin pneumotoraksin estämiseksi

Tausta:

Primaarinen spontaani ilmarinta esiintyy yleisimmin nuorilla, pitkillä ja laihoilla miehillä (1, 2). Arvioitu uusiutumisaste on 23-50 % ensimmäisen jakson jälkeen (3). Primaarisen spontaanin pneumotoraksin ensimmäinen episodi saaneiden potilaiden optimaalinen hoito on edelleen tuntematon. Äskettäin julkaistuissa British Thoracic Societyn (BTS) ohjeissa (4) yksinkertaista aspiraatiota suositellaan ensisijaiseksi hoitomuodoksi kaikille interventiota vaativille primaarisille pneumotoraaseille. Tämän toimenpiteen 1 vuoden uusiutumisaste oli kuitenkin jopa 26-30 % (5), mikä tekee siitä sopimattoman hoidon standardina.

Kemiallisen ärsyttävän aineen instillaatio keuhkoihin (kemiallinen pleurodeesi) on tehokas tapa lyhentää ilmavuotojen kestoa ja vähentää toistuvien spontaanin ilmarintakehän esiintymistiheyttä kirurgisilla ja ei-kirurgisilla potilailla (6, 7). Light et ai. on osoittanut, että keuhkopussinsisäinen tetrasykliini vähentää tehokkaasti ipsilateraalisen uusiutumisen määrää potilailla, joilla on spontaani pneumotoraksi (7). Äskettäin julkaistuissa ohjeissa suositeltiin kuitenkin, että kemiallista pleurodeesia tulisi yrittää vain, jos potilas joko ei halua tai pysty leikkaukseen, koska ilmarintakehän uusiutumisaste joko thorakotomialla tai VATS-leikkauksella, joko kirurgisella pleurodeesilla tai ilman sitä, on paljon pienempi. kuin kemiallisen pleurodeesin jälkeen (4, 8). Tämän seurauksena kemiallista pleurodeesia on harvoin käytetty primaarisessa spontaanissa pneumotoraksissa, eikä yksinkertaisen aspiraation jälkeisen kemiallisen pleurodeesin vaikutusta ilmarintakehän uusiutumisen estämiseen ole koskaan arvioitu.

Tetrasykliini, joka oli yleisimmin käytetty ärsyttävä aine, ei ole enää saatavilla. Minosykliini, tetrasykliinin johdannainen, on yhtä tehokas kuin tetrasykliini indusoimaan keuhkopussin fibroosia kaneilla (9). Aiemmissa tutkimuksissa olemme osoittaneet, että ylimääräinen minosykliinipleurodesis on turvallinen ja kätevä toimenpide, joka liittyy pitkittyneiden ilmavuotojen ja ipsilateraalisen uusiutumisen pienempään määrään primaarisen spontaanin pneumotoraksin torakoskooppisen hoidon jälkeen (10, 11).

Tässä tutkimuksessa ylimääräistä minosykliinin pleurodeesia annetaan satunnaisesti potilaille, joilla on ensimmäinen primaarinen spontaani pneumotoraksi yksinkertaisen aspiraation jälkeen, jotta voidaan testata, voiko se vähentää uusiutumisen määrää. Tämä tutkimus on NTUH:n ja Far Eastern Memorial Hospitalin Institutional Review Boardin (IRB) protokollan, GCP:n ja sovellettavien vaatimusten mukainen.

Potilaat ja menetelmät:

Tutkimuksen suunnittelu Tämä tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida, estääkö minosykliinipleurodeesi yksinkertaisen aspiraation jälkeen tehokkaasti primaarisen spontaanin pneumotoraksin uusiutumista.

Ensisijainen tavoite Ensisijainen päätepiste on verrata ipsilateraalisen uusiutumisen määrää minosykliini- ja havainnointiryhmien välillä yksinkertaisen pneumotoraksin aspiraation jälkeen.

Toissijaiset tavoitteet

1. Minosykliini pleurodesiksen turvallisuusprofiili
2. Varhaiset tulokset, mukaan lukien välittömät onnistumisprosentit, yhden viikon onnistumisprosentit, komplikaatioiden määrät, sairaalahoidon määrät, sairaalahoidon kesto ja rintakipujen asteet.
3. Minosykliinipleurodeesin pitkäaikaiset vaikutukset, mukaan lukien jäljellä olevan rintakivun asteet ja keuhkojen toimintatesti.

Kelpoisuusehdot

Potilaiden on täytettävä KAIKKI osallistumiskriteerit päästäkseen tähän tutkimukseen:

1. Mies vai nainen.
2. Ikä 15-40 vuotta.
3. Ensimmäinen spontaani ilmarinta.
4. Oireinen (hengenahdistus tai rintakipu) tai ilmareuna on > 2 cm CXR:ssä, mikä vaatii yksinkertaista aspiraatiota
5. Täydellinen tai lähes täydellinen ja jatkuva keuhkojen laajeneminen välittömästi manuaalisen aspiraation jälkeen

6. Elintoimintojen vaatimukset:

   1. Riittävä hematologinen toiminta (Hb > 10 g/dl, ANC > 1,5 x 109/l, verihiutaleet > 100 x 109/l)
   2. Normaalit munuaisten ja maksan toiminta: seerumin kreatiniini < 1 x ULN, SGPT ja SGOT < 2,5 x ULN, alkalinen fosfataasi < 5 x ULN
7. Kirjallinen suostumus

Poissulkemiskriteerit ovat:

1. Taustalla oleva keuhkosairaus (astma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, keuhkoputkentulehdus jne.)
2. Hemotoraksi tai jännitysilmarinta, joka vaatii rintaputken asettamista tai leikkausta
3. Aiemman pneumotoraksin historia
4. Aiemmat ipsilateraaliset rintakehäleikkaukset
5. Allergia tetrasykliinille tai minosykliinille
6. Raskaana oleville tai imettäville potilaille.

7. Muut vakavat samanaikaiset sairaudet tai sairaudet:

   1. Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai epästabiili angina pectoris.
   2. Anamneesissa sydäninfarkti 1 vuoden sisällä ennen tutkimukseen tuloa.
   3. Hallitsematon verenpainetauti tai rytmihäiriö.
   4. Anamneesi merkittäviä neurologisia tai psykiatrisia häiriöitä, mukaan lukien dementia tai kohtaukset.
   5. Aktiivinen infektio, joka vaatii i.v. antibiootteja. Koehenkilöt, jotka eivät ole halukkaita satunnaistamiseen, hoitoon tai seurantatoimenpiteisiin, poistetaan tutkimuksesta. Koehenkilöt voivat myös halutessaan vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa.

Satunnaistaminen:

Potilaat satunnaistetaan kussakin keskuksessa erillisillä satunnaislukuluetteloilla jompaankumpaan kahdesta hoitoryhmästä käyttämällä tietokoneella luotua taulukkoa, joka vastaa numeerisesti hoitoryhmää. Koehoidon satunnaistuskoodit säilytetään tutkimuksen loppuun asti, ja ne tutkijat, jotka olivat sokeita satunnaistamismenettelylle, rikkovat ne.

Manuaalinen aspiraatio Manuaalinen aspiraatio suoritetaan seuraavasti: potilaat istuivat puoliksi makuuasennossa. Ihon desinfioinnin ja kenttävalmistelun jälkeen pienikaliiperi porsaanpyrstökatetri (6-10 ranskaa) viedään paikallispuudutuksen jälkeen 2 % lidokaiinilla toiseen kylkiluiden väliseen tilaan, keskiklavikulaariseen linjaan. Kun katetri tulee keuhkopussin tilaan, katetri kiinnitetään ihoon steriilillä teipillä ja liitetään kolmitieventtiilin kautta 50 ml:n ruiskuun. Ilmaa imetään käsin, kunnes vastus tuntui ja ilmaa ei enää imetä. Sen jälkeen tehdään rintakehän röntgenkuvaus katetrin ollessa paikallaan.

Minosykliini-pleurodesis Minosykliiniryhmässä 30 ml 1-prosenttista lidokaiinihydrokloridia (300 mg) ja sen jälkeen liuos, jossa on 30 ml normaalia suolaliuosta, joka sisältää 300 mg minosykliiniä (Mirosin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Taiwan) tiputetaan keuhkopussiin. ontelo porsaanpyrstökatetrin tai rintaputken läpi. Tarkkailuryhmässä ei anneta mitään. Muiden kemiallisten pleurodeesin aineiden antaminen on kielletty tutkimusjakson aikana. Intramuskulaarinen meperidiinihydrokloridi (Demerol®, 50 mg/ampulli) annetaan 4–6 tunnin välein potilaan pyynnöstä, jos kipu on muuttunut sietämättömäksi, sitä ei voitu lievittää suun kautta otetuilla kipulääkkeillä ja visuaalinen analogiaasteikko oli suurempi kuin 7. Rintakehän röntgenkuvaus tehdään välittömästi leikkauksen jälkeen tai seuraavana aamuna. VAS arvioidaan välittömästi 6 tuntia myöhemmin minosykliinin annon jälkeen.

Tutkimuksen päätepisteet:

Ensisijainen päätepiste on ipsilateraalisen uusiutumisen määrä toimenpiteen jälkeen. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat turvallisuus, varhaiset tulokset ja minosykliinipleurodeesin pitkän aikavälin vaikutukset.

Välittömät onnistumisprosentit: määritellään täydelliseksi tai lähes täydelliseksi ja jatkuvaksi keuhkojen laajenemiseksi välittömästi manuaalisen aspiraation jälkeen. Rintaputken tyhjennyksen välitön onnistuminen määritellään täydellisenä keuhkojen laajenemisena, ilmavuodon puuttumisena ja rintakehän dreenin poistamisena 24 tunnin kuluessa katetrin asettamisesta.

Viikon onnistumisprosentit määritellään täydelliseksi ja jatkuvaksi keuhkojen laajenemiseksi viikon kuluttua ensimmäisestä aspiraatio- tai putken sisäänvientiyrityksestä.

Yhden vuoden menestys: toistuvan ilmarintakehän puuttuminen 1 vuoden seurantajakson aikana. .

Turvallisuusarvioinnit:

Turvallisuusarvioinnit koostuvat kaiken myrkyllisyyden, haittatapahtumien, turvallisuuslaboratoriotutkimuksen, elintoimintojen ja fyysisen tutkimuksen seurannasta ja kirjaamisesta. Haittatapahtumat, joita ei ole raportoitu, luokitellaan lieviksi, kohtalaisiksi, vakaviksi ja hengenvaarallisiksi. Haittatapahtumat taulukoidaan ja ilmaantuvuusluvut lasketaan.

Arvio näytteen koosta:

Otoskoko on 300 potilasta (150 kussakin ryhmässä) kliinisen merkityksen saavuttamiseksi (.05 taso teholla 0,9), jos minosykliini vähensi uusiutumistiheyttä 30 %:sta 15 %:iin ja poistumisprosentti on 10 %. Suunniteltu välianalyysi tehdään sen jälkeen, kun tutkimukseen on otettu 150 potilasta, joiden seuranta on kestänyt vähintään 12 kuukautta. Tilastollinen analyysi tehdään hoidon aikomuksen perusteella eikä todellisen hoidon perusteella.

Seuranta Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaita seurataan poliklinikoilla 1 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden välein, jolloin tehdään rintakehän röntgenkuvaus. Seurannan suorittaa sitten kuuden kuukauden välein rekisteröity sairaanhoitaja, joka on sokeutunut ryhmän jakamiseen puhelinkeskustelun avulla, vakiokyselylomakkeen mukaan, joka sisälsi, milloin potilas palaa töihin tai kouluun, tapahtuiko uusiutuminen, milloin se tapahtui, ja miten sitä hoidetaan. Jäljellä oleva postoperatiivinen rintakipu arvioidaan kipupisteellä 0-5, jossa 0 on kivuton; 1 on satunnaista epämukavuutta; 2 on analgeettien satunnainen käyttö; 3 käyttää ei-opiaatteja kipulääkkeitä; 4 on säännöllinen kipu opiaattien käytön yhteydessä; 5 on vaikea ja hallitsematon kipu. Kaikkia potilaita seurataan vähintään 12 kuukauden ajan. Potilaat voivat palata klinikalle tai käydä päivystyspoliklinikalla aina, kun heillä on rintakipua, hengenahdistusta tai ilmarintakehän uusiutumiseen liittyviä merkkejä.

Keuhkojen toiminta-analyysi Potilaille, jotka voivat tulla sairaalan avohoitoon vähintään 6 kuukautta leikkauksen jälkeen, tehdään keuhkojen toimintakokeita. Pakotettu vitaalikapasiteetti (FVC) ja pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa (FEV1.0) mitataan Microspiro HI-298:n (Chest Corporation, Tokio, Japani) spirometrillä potilaiden istuessa. Vähintään kolme hyväksyttävää pakotettua uloshengitysliikettä suoritetaan ja paras valitaan analysoitavaksi.

Tiedonkeruu ja tilastollinen analyysi Kerätään kliiniset tiedot, rintadrenaažin kesto, sairaalahoidon kesto, komplikaatiot, vaaditut meperidiiniannokset ja VAS-tiedot. Jatkuvat muuttujat, kuten ikä tai paino, ilmaistaan ​​keskiarvona + standardipoikkeamana ja analysoidaan kahden näytteen t-testillä. Kategoriset muuttujat, kuten sukupuoli tai tupakointitila, esitetään esiintymistiheydellä (%) ja analysoidaan Fisherin tarkalla testillä. VAS:lla mitatun postoperatiivisen kivun voimakkuus (0 - 10) laskettiin yhteen keskiarvona (95 prosentin luottamusväli) ja verrattiin Wilcoxonin rank-sum testillä. Jäljellä olevan rintakivun pisteet analysoidaan Wilcoxonin rank-sum testillä. Vapautumista uusiutumisesta analysoidaan Kaplan-Meier-menetelmällä ja vertailut tehdään log-rank-testillä.

Viite:

1. Gobbel WG Jr, Rhea WG, Nelson IA, Daniel RA Jr. Spontaani pneumotoraksi. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:331-345.
2. Lichter J, Gwynne JF. Spontaani pneumotoraksi nuorilla koehenkilöillä. Thorax 1971;25:409-417.
3. Kevyt RW. Spontaani pneumotoraksin hoito. Am Rev Respir Dis 1993;148:245-258.
4. Henry M, Arnold T, Harvey J; Pleura Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS-ohjeet spontaanin pneumotoraksin hoitoon. Thorax 2003; 58 (Supple 2): 39-52.
5. Noppen M, AJRCCM, 2003
6. Hatta T, Tsubota N, Yoshimura M, Yanagawa M. Intrapleuraalinen minosykliini leikkauksen jälkeiseen ilmavuotoon ja pahanlaatuisen pleuraeffuusion hallintaan. Kyobu Geka 1990;43:283-286.
7. Light RW, O'Hara VS, Moritz TE, McElhinney AJ, Butz R, Haakenson CM, Read RC, Sassoon CS, Eastridge CE, Berger R, et ai. Intrapleuraalinen tetrasykliini toistuvan spontaanin pneumotoraksin ehkäisyyn. JAMA 1990; 264:2224-2230.
8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Spontaanin pneumotoraksin hoito: American College of Chest Physicians Delphin konsensuslausunto. Chest 2001; 119:590-602.
9. Light RW, Wang NS, Sassoon CSH, Gruer SE, Vargas FS. Tetrasykliinin ja minosykliinin tehokkuuden vertailu keuhkopussin sklerosoivana aineena kaneissa. Chest 1994; 106:577-582.
10. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Tsai PR, Chen RJ, Lee JM, Lee YC: Ylimääräisen minosykliinipleurodeesin vaikutukset thorakoskooppisten toimenpiteiden jälkeen primaarisessa spontaanissa pneumotoraksissa. Chest 2004; 125:50-55.
11. Chen JS, Hsu HH, Chen RJ, Kuo SW, Huang PM, Tsai PR, Lee JM, Lee YC: Ylimääräinen minosykliinipleurodeesi thorakoskooppisen leikkauksen jälkeen primaarisen spontaanin pneumotoraksin vuoksi. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 548-554.