내시경 역행 담췌관조영술(ERCP) 후 췌장염 예방을 위한 Glyceryl-Trinitrate Patch와 Parecoxib(Valdecoxib)의 효능 연구

급성 췌장염은 ERCP 후 가장 흔한 합병증을 나타냅니다. 이 합병증의 보고된 발생률은 1% 미만에서 40%까지 다양하지만, 선택되지 않은 환자를 대상으로 한 대부분의 전향적 연구에서 약 10%의 비율이 보고됩니다. ERCP 후 췌장염의 대부분의 에피소드(약 90%)가 경미하지만 환자의 작은 비율(약 10%)은 심각한 이환율과 때때로 사망을 초래하는 중증 췌장염으로 발전할 수 있습니다. 최근 몇 년간의 기술 향상에도 불구하고 이 합병증의 발생률은 감소하지 않았습니다.

ERCP 후 급성 췌장염 발병의 위험 요인은 현재 잘 알려져 있습니다. 오디괄약근의 풍선확장술, 어려운 유두관 삽입술, 췌장 괄약근절개술 및 다발췌관주입술은 최근 전향적 다기관 임상에서 시술 후 췌장염의 독립적인 위험인자(교차비 각각 4.5, 3.4, 3.1, 2.7)로 밝혀졌습니다. Freeman 등의 연구. 주췌관 단독(MPD)의 불투명화는 고아밀라아제혈증의 31% 발생률과 관련이 있습니다. 이 수치는 단독 담관조영술 후 발생하는 고아밀라아제혈증의 24% 발생률과 유사합니다. 그러나 췌관으로 주입되는 주입 압력과 조영제의 부피는 간질 공간으로의 역류와 함께 세포간 밀착 연접의 파괴에 의해 췌관 상피 또는 세엽 손상에 기여합니다.

조영제의 삼투압과 이온 특성의 역할은 논란의 여지가 있습니다. 그러나 대부분의 내시경 의사는 비이온성 저 삼투압 조영제를 선호합니다. MPD 오리피스 근처에서 전기소작을 하면 조직의 부종이 발생하여 후속 폐색이 발생할 수 있습니다. Etta 등은 최근 순수한 절단 전류의 사용이 혼합 전류(3% 대 11%)와 비교할 때 췌장염 발생률을 상당히 감소시킨다는 것을 보여주었습니다. 숙련된 내시경 전문의의 손. 시술자의 경험 또한 ERCP 후 합병증의 잠재적인 위험 요소인 것 같습니다. 연간 > 200 절차를 수행하는 대규모 센터는 전체 합병증이 훨씬 적었고(2.0% vs 7.1%, p<0.001) 합병증 관련 사망도 적었습니다(0.18% vs 0.75%, p<0.05). 이탈리아 다기관 전향적 연구.

지난 10년 동안 ERCP 후 췌장염을 예방하기 위해 다양한 약제가 시도되었습니다. 여기에는 무작위 통제 연구에서 평가된 Gabexate, Somatostatin, Nifedipine, Octreotide, Hydrocortisone, Prednisone, Allopurinol, Interleukin-10 및 Methylprednisolone이 포함됩니다. 이들 약제 중에서 Interleukin-10, Somatostatin 및 Gabexate만이 효능이 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 ERCP 후 췌장염의 단일 사례를 예방하기 위해 13명의 환자는 소마토스타틴으로, 27명의 환자는 가벡세이트로 예방적 치료를 받아야 합니다. 따라서 이러한 에이전트는 비용 효율적이거나 보편적으로 적용할 수 없습니다. 이 합병증을 방지하기 위한 이상적인 약제는 저렴하고 광범위하게 적용 가능하며 합리적인 근거가 있어야 합니다.

유두에 대한 캐뉼레이션 외상 또는 전기 소작술은 오디 괄약근 연축 및/또는 유두 부종을 유발하여 췌장액의 자유로운 흐름을 방해하고 결과적인 급성 췌장 염증과 대조되는 것으로 밝혀졌습니다.

Akashi 등은 최근 괄약근절개술을 받은 환자에서 췌장염의 빈도가 높았지만 48시간 이내 중증 췌장염의 빈도와 48시간 후 췌장염의 악화 빈도는 이 군에서 현저히 낮다는 것을 보여주었다. 따라서 내시경 괄약근 절개술(ES) 후 관내압을 낮추면 시술 후 췌장염의 중증도가 완화됩니다.

실제로 췌장 스텐트 배치는 고위험 환자의 ERCP 후 췌장염 예방에 효과적인 것으로 나타났습니다. 최근의 무작위 시험에서 환자는 ERCP 끝에 배치된 5 Fr 비췌장 카테터/스텐트를 가지고 있거나 관내인공삽입물을 배치하지 않았습니다. MPD 스텐트 시술을 받은 환자는 대조군에 비해 췌장염 빈도가 낮았다(28% vs 5%, p<0.05)10 그러나 정기적으로 췌장 스텐트를 삽입하는 것은 어렵고 비현실적인 해결책입니다. 췌장 스텐트를 삽입하려는 반복적인 시도는 더 많은 손상을 유발할 수 있으며 스텐트를 제거하기 위해 두 번째 절차가 필요할 수 있습니다. 따라서 ERCP 종료 시 MPD의 적절한 배액을 실시하는 것이 합리적이고 유용한 것으로 보이지만 기계적 수단보다는 약리학적 수단이 바람직할 수 있습니다.

Oddi 이완의 괄약근은 교감신경, 부교감신경 및 장신경계를 포함하는 복잡한 신경 조절 외에 생리학적 상태에서 콜레시스토키닌(CCK), 혈관활성 장 펩티드(VIP) 및 산화질소(NO)에 의해 변형됩니다. Jurkowska 등은 세룰린 유도 쥐 췌장염 모델에서 산화질소(NO)의 역할을 연구했습니다. 글리세릴 트리니트레이트(NTG, NO 공여체) 및 L-아르기닌(NO 합성을 위한 기질)은 식염수 처리 또는 L-NNA와 비교하여 췌장 손상을 상당히 약화시킬 뿐만 아니라 조기 회복 및 세포 증식을 증가시키는 것으로 나타났습니다. (NO 신타제 억제제) 그룹.

무작위 이중 맹검 연구에서 186명의 환자를 대상으로 NTG 예방적 치료(내시경 5분 전에 설하로 2mg 투여)를 위약과 비교했습니다. 췌장염의 발병률은 위약에 비해 NTG 그룹에서 더 낮았습니다(90명 중 7명 대 96명 중 17명; p<0.05). 평균 혈청 아밀라아제 값은 두 그룹에서 유사했습니다.

더 최근의 연구에서는 경피 NTG가 ERCP 후 췌장염 예방에 효과적일 수 있다는 가설을 테스트했습니다. 144명의 환자가 무작위 배정되었습니다. 71명은 15mg NTG 패치를, 73명은 위약 패치를 받았습니다. 대조군에서는 췌장염이 11명, NTG군에서는 3명이 발생했습니다(p<0.05). 24시간 기준 혈청 아밀라아제 및 리파아제 비율도 NTG 그룹에서 더 낮았습니다. 따라서 NO 기증자는 고아밀라아제혈증 및 ERCP 후 췌장염을 예방하는 데 효과적인 것으로 보입니다. 초기 유발 요인에 관계없이 선포 세포 손상은 산화 스트레스, 핵 인자 kappa-B의 핵 전좌 및 후속 화학 요법 및 전염증성 사이토카인의 전사로 이어집니다. 그 다음에는 선포 괴사 및 전 염증성 캐스케이드의 증폭을 담당하는 대 식세포, T 림프구 및 호중구의 화학 유인 및 활성화가 이어집니다. 마지막으로 Kupffer 세포에 의한 증폭 후 전신 염증 반응 증후군 및 다발성 장기 기능 장애가 발생합니다. 이러한 모든 이벤트는 매우 짧은 시간 내에 발생하며, 아마도 한두 시간 내에 발생합니다. 따라서 염증 캐스케이드를 차단하는 것이 이론적으로 가능한 매우 짧은 치료 기간이 있습니다.

COX(Cyclooxygenases)는 프로스타글란딘 합성의 핵심 효소이며 염증 조절에 중요한 역할을 합니다. COX의 두 isoform은 acinar 세포에서 합성되며 그 발현은 차별적으로 조절됩니다. 쥐 모델에서 췌장염이 유발되면 COX-2 mRNA가 증가하는 반면 COX-1 발현은 일정하게 유지됩니다. Song 등은 마우스에서 세룰린 유도 급성 췌장염에서 COX-2의 약리학적 억제 및 COX-2의 유전적 결실의 효과를 연구했습니다. 두 그룹 모두에서 췌장염 및 췌장염 유발 폐 손상의 중증도는 COX-2 충분 마우스의 억제되지 않은 계통에 비해 감소했습니다. 이것은 COX-2가 췌장염에서 중요한 전염증성 역할을 하고 COX-2 억제제가 급성 췌장염을 예방하거나 그 중증도를 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 나타냅니다.

Parecoxib는 선택적 COX-2 억제제인 ​​Valdecoxib의 전구약물입니다. IV 또는 IM 주사 후, 파레콕시브는 간에서 효소적 가수분해에 의해 약리학적 활성 물질인 발데콕시브로 빠르게 전환됩니다. Valdecoxib 20mg을 1회 근육주사하면 약 1시간 후에 최고 혈중 농도에 도달합니다. 파레콕시브는 위약과 유사한 위십이지장 궤양 발생률을 나타내며 1일 2회 투여 시 위약과 비교하여 혈소판 응집이나 출혈에 영향을 미치지 않았습니다.