Barrett 식도 연구: 진행 요인은 무엇입니까 (BEST)

Barrett 식도(BE)는 식도 점막이 정상 편평 상피에서 장상피화생을 동반한 원주 상피로 변화하는 것으로 정의됩니다(1). BE가 식도 선암종의 전조 병변이라는 강력한 증거가 있습니다(2). 또한 BE의 유병률이 초기에 의심되었던 것보다 훨씬 높고 BE 환자의 실제 암 발병률이 이전에 추정된 것보다 훨씬 낮다는 증거도 있습니다. 모든 BE 환자에 대한 내시경 감시는 비용 효율적이거나 많은 생명을 구할 가능성이 없습니다. 따라서 어떤 환자가 악성으로 진행될 가능성이 있는지 이해하는 것이 중요하고 어떤 환자가 진행되지 않을 가능성이 있는지를 결정하는 것도 마찬가지로 중요합니다. 진행은 흔하지 않은 사건이기 때문에 다양한 위험 요인의 평가를 포함한 자연사에 대한 결정적인 연구가 필요합니다. 다기관 연구의 맥락에서만 달성할 수 있는 많은 수의 환자. 이 모델은 전반적인 의료 비용 절감으로 이어지는 유용한 도구가 될 것입니다.

개입을 위한 필수 지식을 생성할 수 있는 기회. 우리는 'Barrett's Esophagus Study'(장기, 종단, 전향적 연구)에 관심이 있는 조사자들의 초기 네트워크를 구축하고 BE 환자의 예비 데이터를 수집했습니다. 현재까지 4개 센터의 1376명의 환자가 중앙 데이터뱅크에 입력되었습니다. 우리는 국가 회의에서 고급 이형성증과 암의 발병률과 유병률에 대한 예비 데이터를 발표했습니다. 우리는 이제 BE 환자의 고급 이형성증 및 선암종 발병에 대한 위험 요소를 정의하는 궁극적인 일차 목표로 코호트 연구를 수행하기 위한 공식 컨소시엄의 생성을 제안합니다. BE에 대한 이러한 다중 센터, 전향적, 코호트, 다분야 접근 방식은 "위 및 식도암에 대한 NIH PRG"(2002년 5월)에 의해 승인되었습니다.

배경 및 임상적 의의 Barrett's Esophagus는 식도 선암종의 전악성 병변으로 발병률이 급격히 증가하는 상태입니다. BE 환자는 식도 선암종 및 식도위 접합부 선암종의 발병 위험이 증가합니다. 식도의 선암은 저등급 이형성증에서 고급 이형성증으로 단계적으로 진행되어 최종적으로 솔직한 선암종으로 이어지는 BE에서 발생하는 것으로 여겨집니다(4,5). BE 환자에 대한 감시 내시경의 비용 효율성은 암 발병률에 매우 민감합니다(11). BE 환자에서 선암종의 정확한 발병률은 알려져 있지 않으며 50명의 환자-년에 1명에서 285명의 환자-년에 1명까지 다양한 것으로 보고되었습니다(18-22). BE 환자의 기존 코호트에서 발표된 발병률 데이터는 평가 중인 환자 수가 적고, 추적 기간이 짧고, 연구 대상 인구의 인구 통계(예: 노인 환자, 남성 섹스). 지금까지 선암종의 발병률을 결정하는 발표된 연구에 포함된 최대 환자 수는 327명의 환자였습니다(23,24). 제안된 연구의 궁극적인 목표는 발병, 진행 및 진행에 영향을 미치는 위험 요인 문제를 해결하기 위해 BE 환자의 대규모 코호트를 설정하는 것입니다. 이러한 접근법은 최근 "위 및 식도암에 대한 NIH 2002 PRG"에 의해 승인되었습니다.

BE 환자에서 이형성증 및 암의 발달을 예측하는 요인은 알려져 있지 않습니다. 몇 가지 가능한 요인이 식도 선암종과 관련이 있지만 BE 환자에서는 연구되지 않았습니다. 여기에는 GERD 증상, 비만, 식이요법, 흡연, 이전 담낭절제술, 약물 및 H pylori 감염(부정적 연관성)이 포함됩니다(25-36). 열공 탈장 및 BE 길이의 존재는 예비 단일 센터 연구(37)에서 BE 환자의 이형성증 및 암 발생과 관련이 있습니다. 역류 증상은 배우자 통제 친척보다 BE 및 식도 선암 환자의 부모 및 형제자매 사이에서 훨씬 더 널리 퍼진 것으로 보고되었습니다(38). 일부 통제되지 않은 보고서는 역류 방지 수술의 역할과 산 억제 약물(양성자 펌프 억제제, H2 수용체 길항제)의 사용 및 BE 환자의 종양 진행에 미치는 영향에 대해 상충되는 결과를 제공했습니다(39-43). 그러나 지금까지 BE 환자에 대한 모든 연구는 작은 표본 크기, 단 변량 분석, 짧은 추적 기간, 교란 변수에 대한 조정 부족 등으로 제한되었습니다. 제안된 연구에서는 각 사이트에서 데이터를 수집하고 주요 연구 데이터베이스로 데이터를 전송하는 위험 요소와 메커니즘에 대해 논의하고 구현합니다. 적절한 단변량 및 다중 로지스틱 회귀 분석을 위한 샘플 크기 계산이 수행됩니다.

제안된 연구가 지식의 상당한 격차를 메울 것입니다. 최근 "위 및 식도암에 대한 NIH PRG(2002년 5월)" 및 NIH 및 미국소화기건강재단이 후원한 내시경 우선 순위 워크숍(44)에서 해당 분야의 전문가들은 다기관에 대한 필요성을 인정했습니다. , 종단, 연구 및 다음을 포함하여 BE의 지식 기반에 상당한 격차가 있었습니다.

1. 암 위험의 위험 계층화
2. 이형성증을 식별하기 위한 적절한 감시 방법 및 기술
3. 감시의 빈도 및 이점
4. 위산 억제 및 내시경 역전술 등 BE의 최적 관리 BE 연구의 궁극적인 목표는 #1 및 #3 문제인 Barrett 환자의 위험 계층화를 해결하고 대규모, 다중 사이트 데이터베이스를 개발하여 방법을 준비하는 것입니다. 다른 주요 문제를 해결할 수 있는 향후 연구를 위해.

얻은 정보는 임상적으로 유용할 것입니다. 우리는 BE 환자의 진행의 자연사를 정의하고 고급 이형성증 및 암으로의 진행과 관련된 요인을 결정할 것입니다. 연구에서 얻은 잠재적으로 고유한 답변은

• BE 환자에서 이형성증/암의 자연사를 정의하고 이형성증/암 진행과 관련된 위험 요인을 식별합니다.
• BE 환자의 작은 하위 집합만이 이형성증/암을 발병시키는 소인이 무엇인지 명확히 하는 데 도움이 됩니다. 여러 위험 요인에 대한 엄격한 검사를 통해 이 환자 그룹을 정의할 수 있으므로 이형성증/암 발병 위험이 높은 환자 하위 집합에 제한된 건강 관리 자원을 집중할 수 있습니다. "의료 비용 절감"
• 감시를 '고위험 그룹'으로 제한함으로써 모든 BE 환자의 내시경 감시에 대한 현재 비용이 많이 드는 임상 관행을 변경할 가능성 - "임상 의사 결정 개선"
• 이형성증 및 암에 대한 '진정한' 위험에 대해 BE 환자에게 더 좋고 정확한 정보를 제공합니다.

예비 연구 현재 예비 데이터는 4개의 참여 센터에서 수집되었으며 하나의 단일 데이터뱅크로 병합되었습니다. 이러한 예비 결과는 조지아주 애틀랜타에서 열린 AGA(American Gastroenterological Association) 연례 회의(2001년 5월)와 NV 라스베가스에서 열린 American College of Gastroenterology(ACG) 연례 회의의 총회(45,46)에서 발표되었습니다. 2001년 10월), 조사자들 사이의 공통 관심사와 협력 능력을 나타냅니다.

형성이상 정도의 분포. 4개의 참여 센터에서 1,376명의 환자가 연구 기준을 충족했으며 장상피화생을 드러내는 생검과 함께 적어도 한 번의 내시경 검사를 받아 BE 진단을 확인했습니다. 초기 내시경 검사에서 이형성증의 분포는 다음과 같습니다.

진단 pt 수. 유병률 저등급 이형성증(LGD) 101 7.3% 고급 이형성증(HGD) 42 3% 식도 선암종 91 6.7% 저등급 이형성증, 고급 이형성증 및 식도 선암종으로의 발병 및 진행. 1376명의 환자가 연구의 유병 단계에 등록되었습니다. 지금까지 618명의 환자(백인 95%, 여성 14%)가 형성이상/암 발생률을 조사하기 위해 후속 내시경 시술을 받았습니다. 그들은 총 2546명의 환자-년 동안 추적되었습니다. 평균 후속 조치 4.12 환자-년(범위: 1-22.5년). 12명의 환자가 후속 조치 동안 암 발생률이 212명의 환자-년 중 1명 또는 연간 0.5%로 암이 발생했습니다. 암 발생까지의 평균 시간은 5.3년(범위: 2.4-11.2년)이었습니다. 년). 흥미롭게도, 12명의 환자 중 7명은 암 발병 전에 고급 이형성증이 있었고 2명은 저급 이형성증만 있었습니다. 3은 임의의 시점에서 기록된 이형성증 없이 BE에서 암이 발생했습니다. 22명의 환자가 후속 조치 동안 116명 환자-년 중 1명 또는 연간 0.9%의 고급 이형성증 발병률 추정치에 대해 고급 이형성증이 발생했습니다. 고급 이형성증 발생까지의 평균 시간은 3.8년(범위: 1.2-7.9년)이었습니다. 년). 22명의 환자 중 11명은 문서화된 이형성증 없이 BE에서 고급 이형성증이 발생했지만 나머지 11명은 저급 이형성증에서 고급 이형성증으로 진행되었습니다.

BE 및 선암에 대한 위험 인자. BE의 역학 및 자연사는 제대로 연구되지 않았습니다. 일부 요인은 일반 인구에서 식도 선암종의 위험 증가와 관련이 있지만(표 1 참조), BE 환자의 진행에 대한 위험 요인은 명확하지 않습니다. 연령, 성별, 민족, GERD 증상, BE/암의 가족력, 알코올, 담배, 식이 요인(지방 섭취, 곡류 섬유질, 칼슘 등) 산을 포함하여 BE 환자의 위험 요인으로 여러 가지 위험 요인이 제안되었습니다. 억제 약물, 바이오마커, 유전자 마커 등 가능한 위험 요소의 긴 목록을 감안할 때 우리는 계획 위원회에서 배심원 역할을 할 전문가 패널을 소집하여 잠재적인 위험 요소 중 어떤 것이 미래에 측정되어야 하는지를 결정할 것을 제안합니다. 연구하고 측정하는 방법. 이것은 전향적 연구를 위한 위험 요소 목록을 좁히고 다듬을 것입니다.

평가해야 할 알려진 위험 요소가 많이 있습니다. 따라서 이형성증 및/또는 암으로의 진행과 관련된 BE 환자의 잠재적인 위험 요소 목록(아래 참조)이 많이 있습니다.

(1) 연령 (2) 성별 (3) 인종 (4) 역류성 증상 (5) 흡연 (6) 알코올 (7) 식이 지방 (8) 식이 섬유, 야채, 과일 (9) 식이 칼슘 (10) 비만 (11) ) 역류, BE 또는 식도암의 가족력 (12) 아스피린, 비스테로이드성 항염증제 사용 (13) 하부 식도 괄약근 이완제 사용 (14) 산 억제 약물 사용 (15) 담낭절제술 (16) 항 -역류 수술(fundoplication) (17) BE의 길이 (18) Hiatal hernia (19) Helicobacter pylori 감염 (20) 생검에 대한 저등급 이형성증 이 제안은 전향적 시험에서 연구할 요인을 좁힐 수 있도록 합니다. .

통계 분석 유병률 및 발병률: 최종 연구에서 기준 선별 인구를 1376명에서 2500명 이상으로 늘릴 것으로 예상합니다. 매년 등록할 것으로 예상되는 환자 수를 계산하고 예비 연구 데이터의 유병률 9.7%를 사용하여 새로운 유병 사례의 예상 수를 추정합니다. 현재까지 예비 연구에서 618명의 환자가 최소 한 번 이상의 후속 방문을 받았습니다. 예비 연구의 나머지 700명의 환자를 포함하고 후속 조치 손실률을 10%로 가정하면 6100-7450년의 환자가 후속 조치를 받게 됩니다. 예비 연구 데이터와 함께 1.3% 발생률을 사용하여 새로운 발생 사례의 예상 수를 추정합니다.