중증 급성 호흡 부전 환자의 새로운 기계 환기 기술 연구 (HFO-TGI-2)

배경 및 목표

ARDS의 예후는 여전히 심각합니다[3-7]. 현재 연구의 주요 목적은 중증 ARDS 환자의 생존에 대한 HFO-TGI의 효과를 결정적으로 결정하는 것입니다. 결과적으로 충분한 통계적 검정력을 달성하기 위해 연구 모집단의 크기를 늘릴 것입니다(NCT00416260 참조). 2차 목표는 폐 동원이 HFO-TGI와 관련된 산소 공급[1,2] 및 호흡 순응도[2]의 주요 기본 메커니즘이라는 가설을 테스트하는 것입니다.

행동 양식

환자

이 프로토콜은 Evaggelismos 병원과 Larissa 대학 병원의 과학 위원회의 승인을 받았습니다. 참여 자격이 있는 환자의 가장 가까운 친척에게 정보에 입각한 동의가 요청됩니다. 임상적으로 가능한 한 빨리 임상시험과 철회할 수 있는 권리에 대해 환자에게 통보할 것입니다. 자격 기준은 이 보고서의 해당 섹션에 제시되어 있습니다. 간단히 말해서, 주요 포함 기준은 1) American-European Consensus Conference Definition[6]에 따른 초기(이전 72시간 이내에 설정된 진단) ARDS; 2) ≥ 8 cm H2O의 호기말 양압(PEEP)으로 환기하는 동안(심각한 ARDS 기준) 심각한 산소 공급 장애(PaO2/FiO2로 정의됨) < 150 mm Hg}; 및 3) 18-75세 및 체중 > 40 kg. 환자 모니터링에는 심전도 리드 II, 혈류역학{PICCO-plus(Pulsion Medical Systems, 뮌헨, 독일)에 의한 심박출량/지수} 및 말초산소포화도(SpO2)가 포함됩니다. 깊은 진정(propofol/midazolam)[8,9], 진통제(fentanyl/remifentanil)[9], 간헐적 신경근 차단제(cisatracurium)[8,10]가 사용됩니다.

CMV 전략

Evaggelismos 병원의 37개 병상 중환자실(ICU)과 Larissa 병원의 10개 병상 ICU에서는 압력 및 용적 제한 환기 전략이 일상적으로 사용됩니다. 결과적으로 무작위 배정 전에 환자는 FiO2와 PEEP[11]의 ARDSnet 프로토콜 허용 조합 중 하나로 이미 인공호흡(Siemens 300C 인공호흡기 또는 Galileo Gold, Hamilton Medical)을 받게 됩니다. 투여된 일회 호흡량은 예상 체중 5.5-7.5mL•kg-1이며, pHa가 7.20-7.45 사이로 유지되도록 환기 속도(예: 20-35•min-1)가 조정됩니다. 흡기 대 호기 시간 비율은 1:1에서 1:3입니다. 목표 고원 흡기 압력은 ≤ 35cm H2O입니다. 산소 공급 목표는 PaO2 = 60-80 mm Hg 또는 SpO2 = 90-95%입니다.

무작위화

환자는 컴퓨터에서 생성된 난수 시퀀스(http ://www.randomizer.org). 또한 CMV) 그룹에서 HFO-TGI 그룹으로의 교차는 주치의가 요청할 때마다 수행됩니다. 무작위화는 해당 부서의 통계학자가 수행하고 NCT00416260과 동일하며 Larissa 병원에 추가 구성원이 있는 독립 주요 종말점 및 안전 모니터링 위원회가 감독합니다. 그룹 할당은 연구 항목까지 숨겨집니다.

HFO-TGI 전략

HFO-TGI 시작 직전에 TGI 카테터(각각 내부/외부 직경 = 1.0/2.0mm)를 기관내 튜브에 삽입합니다. TGI 카테터 팁은 기관내 튜브 팁을 넘어 0.5-1cm에 배치됩니다. TGI 투여를 위해 TGI 카테터의 근위 단부는 가변 구멍 O2 유량계에 연결됩니다. Sensormedics 3100B 고주파 인공호흡기는 기관내관에 연결됩니다. 초기 HFO 설정은 다음과 같습니다. 1) FiO2 = 100%, 나중에 이전 CMV의 FiO2로 적정됨; 2) 바이어스 흐름 = 30-40 L•min-1; 3) 발진 주파수 = 4.0-5.0 Hz; 4) 진동 압력 진폭 = 이전 CMV + 20-30 cm H2O 동안 산술적 PaCO2 값, 최대 허용 값 = 95-100 cm H2O [1]; 5) 흡기 대 호기 시간 비율 = 1:2; 및 6) mPaw는 선행 CMV mPaw보다 9-10cm H2O로 조정됨(선행 CMV의 평균 기관 압력보다 2-3cm H2O의 HFO-평균 기관 압력에 해당함). HFO 개시 후 3-5분 후에 오실레이터 피스톤이 꺼진 상태에서 HFO 회로를 40-45cm H2O에서 30-40초 동안 가압하여 모집 기동을 수행합니다. 그런 다음 HFO가 재개되고 3-5cm H2O 기관내관 커프 누출이 배치됩니다. 그 직후 연속 전진 추력 TGI{유량 = 선행 CMV [1]의 분 환기의 50%}가 HFO에 중첩됩니다. 그런 다음 mPaw 제어 노브를 조정하여 mPaw를 원래 설정 값으로 되돌립니다. 그 후 15분 후에 동맥혈 가스 분석을 수행하고 진동 압력 진폭과 진동 주파수를 조정하여 이전 CMV의 PaCO2보다 10-15mmHg 미만의 PaCO2를 달성하고 pHa > 7.20을 유지합니다. HFO-TGI 시작 90분 후 생리학적 측정(예: 혈액 가스 분석 및 혈류역학)을 수행한 후 mPaw는 6cm로 점차 감소합니다(추정 감소율: 0-2cm H2O•h-1). 초기 설정 값보다 낮은 H2O(이전 CMV의 평균 기관 압력보다 2-3 cm H2O 낮은 HFO 평균 기관 압력에 해당). 그 후, TGI가 중단되고 표준 HFO가 30분 동안 계속됩니다.

CMV로의 복귀는 다음 HFO 설정에서 고려됩니다. 및 TGI = 0 L•min-1. CMV 12시간 후 PaO2/FiO2가 ≥ 8 cm H2O의 PEEP에서 < 150 mm Hg인 경우 HFO-TGI로 돌아가는 것이 필요한 것으로 간주됩니다. HFO-TGI 그룹에서 환자는 적어도 48시간 동안 CMV 동안 심각한 ARDS 기준을 더 이상 만족하지 않을 때까지 HFO-TGI의 반복적인 일일 세션을 받게 됩니다. HFO-TGI 세션의 예상 최소 지속 시간은 6시간입니다. HFO-TGI 세션 동안 생리학적 측정은 1.5-4시간마다 수행되며 평균값은 후속 통계 분석에 사용됩니다. HFO-TGI 그룹 구성원의 경우 총 HFO-TGI 기간은 > 12시간이어야 합니다.

채용 전략

동원 기동(40-45cm H2O의 지속적인 양압 및 40초 지속)은 다음과 같이 수행됩니다.

HFO-TGI 그룹에서 모집 기동은 각 HFO-TGI 세션 시작 후 3시간 및 5시간에 수행되며 CMV로 돌아온 직후에 수행됩니다. CMV 그룹에서는 매일 4회 이상의 모집 조작(4-6시간마다 1회, 07:00에 시작)을 수행합니다. 두 그룹 모두 무작위 배정 후 처음 4일 동안 모집 작업이 계속됩니다[12].

CMV에서 이유

PaO2 > 60mmHg가 FiO2 ≤ 50% 및 PEEP ≤ 8cm H2O에서 유지될 수 있는 경우 CMV로 인한 이유는 압력 지원 환기에 의해 이루어집니다.

데이터 수집

인구통계학적, 생리학적, 방사선학적 특성, 공존 조건 및 약물에 대한 데이터는 무작위화 전 4시간 이내에 기록됩니다. 무작위화 후 처음 10일 동안 매일 최소 3세트의 생리학적 측정(혈액 가스 분석, 혈액 역학 및 CMV 동안 호흡 역학)을 얻을 것입니다. 검사실, 방사선/영상 및 생리학적 데이터는 ICU에서 퇴원하거나 사망할 때까지 매일 수집됩니다. 비폐 기관 및 시스템의 부전 징후에 대해 환자를 매일 모니터링할 것입니다. 환자의 임상 과정은 병원에서 퇴원하거나 사망할 때까지 기록됩니다.

흉부 CT를 이용한 폐 모집의 추적 관찰

현재 연구의 개입 기간 동안 Gattinoni와 동료들이 최근에 제안하고 자세히 설명한 대로 폐 동원의 진화를 평가하고 모니터링하려고 합니다[13]. 모집-평가 프로토콜은 다음과 같습니다: 1) HFO-TGI-그룹: 기준선 및 무작위화 후 5일 및 8일에 흉부 CT; 2) CMV-그룹: 기준선 및 무작위화 후 8일째 흉부의 CT. 환자는 PaO2/FiO2가 100-150 mmHg 사이이고 CT실로의 환자 수송 안전과 관련하여 추가 문제가 없는 경우 주치의가 확인한 환자는 CT 평가를 받을 자격이 있는 것으로 간주됩니다. - 경우에 따라. 이 연구 개입의 이론적 근거는 HFO-TGI로 유도된 생리적 이점의 메커니즘을 설명하는 것입니다.

결과 측정은 해당 섹션에 언급되어 있습니다.

최근 Editorial(Intensive Care Med (2014) 40:743-745)의 제안에 따라 연구 프로토콜의 원본 및 최종 형식(최초 연구로 등록된 NCT00416260에 해당) 기간) 미리 지정된 연구 계획(현재 등록 데이터의 이전 변경 이유를 설명함)에 대한 자세한 내용은 다음 웹 페이지의 끝으로 스크롤하여 찾을 수 있습니다: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne