Изучение новой методики искусственной вентиляции легких у больных с тяжелой острой дыхательной недостаточностью (HFO-TGI-2)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЦЕЛИ

Прогноз при ОРДС остается тяжелым [3-7]. Основной целью настоящего исследования является окончательное определение влияния HFO-TGI на выживаемость пациентов с тяжелым ОРДС. Следовательно, мы увеличим размер изучаемой популяции (см. также NCT00416260), чтобы достичь достаточной статистической мощности. Вторичная цель состоит в том, чтобы проверить гипотезу о том, что рекрутирование легких является основным механизмом, лежащим в основе улучшения оксигенации, связанного с HFO-TGI, [1,2] и дыхательной податливости [2].

МЕТОДЫ

Пациенты

Протокол был одобрен Научным комитетом больницы Evaggelismos и Университетской больницы Ларисы. Информированное согласие будет запрошено у ближайших родственников пациентов, имеющих право на участие. Пациенты будут проинформированы об исследовании и их праве выйти из него, как только это станет клинически возможным. Критерии приемлемости представлены в соответствующем разделе настоящего отчета. Вкратце, основные критерии включения будут включать 1) ранний (диагноз установлен в течение предшествующих 72 часов) ОРДС в соответствии с определением Американо-европейской консенсусной конференции [6]; 2) тяжелые нарушения оксигенации (определяемые как PaO2/FiO2) < 150 мм рт. ст.} при вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) ≥ 8 см H2O (критерий тяжелого ОРДС); и 3) возраст 18-75 лет и масса тела > 40 кг. Мониторинг пациента будет включать электрокардиографическое отведение II, гемодинамику {непрерывное внутриартериальное и центральное венозное давление, а также сердечный выброс/индекс по PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия)} и периферическое насыщение кислородом (SpO2). Будет использоваться глубокая седация (пропофол/мидазолам) [8,9], обезболивание (фентанил/ремифентанил) [9] и прерывистая нервно-мышечная блокада (цисатракуриум) [8,10].

Стратегия ЦМВ

В отделении интенсивной терапии (ОИТ) на 37 коек в больнице Evaggelismos и отделении интенсивной терапии на 10 коек в больнице Ларисы обычно используется стратегия вентиляции с ограничением по давлению и объему. Следовательно, перед рандомизацией пациенты уже будут находиться на ИВЛ (аппарат ИВЛ Siemens 300C или Galileo Gold, Hamilton Medical) с одной из допустимых комбинаций FiO2 и PEEP протокола ARDSnet [11]. Вводимые дыхательные объемы будут составлять 5,5-7,5 мл•кг-1 прогнозируемой массы тела, частота дыхания (например, 20-35•мин-1) будет регулироваться таким образом, чтобы pHa поддерживался в пределах 7,20-7,45; соотношение времени вдоха и выдоха будет от 1:1 до 1:3; и целевое давление вдоха плато будет ≤ 35 см H2O. Целевыми значениями оксигенации будут PaO2 = 60–80 мм рт. ст. или SpO2 = 90–95%.

Рандомизация

Пациенты будут распределены в группу HFO-TGI (т. е. группу вмешательства) или группу традиционной механической вентиляции (CMV) (т. е. контрольную группу) в соответствии с сгенерированной компьютером случайной числовой последовательностью (http http://www.randomizer.org). Кроме того, переход от группы CMV к группе HFO-TGI будет выполняться по требованию лечащего врача. Рандомизация будет проводиться статистиком отделения и будет контролироваться Независимым комитетом по основным конечным точкам и мониторингу безопасности, который будет таким же, как и для NCT00416260, с дополнительным членом в больнице Ларисы. Распределение по группам будет скрыто до поступления в исследование.

Стратегия HFO-TGI

Непосредственно перед началом HFO-TGI в эндотрахеальную трубку будет введен катетер TGI (внутренний/внешний диаметр = 1,0/2,0 мм соответственно). Наконечник катетера TGI будет размещен на 0,5-1 см за кончиком эндотрахеальной трубки. Для введения TGI проксимальный конец катетера TGI будет соединен с расходомером O2 с переменным отверстием. К эндотрахеальной трубке будет подключен высокочастотный вентилятор Sensormedics 3100B. Первоначальные настройки HFO будут следующими: 1) FiO2 = 100%, позднее титруется до уровня FiO2 предыдущего CMV; 2) подпорный поток = 30-40 л•мин-1; 3) частота колебаний = 4,0-5,0 Гц; 4) амплитуда колебательного давления = арифметическое значение РаСО2 при предшествующей ЦМВ + 20-30 см вод. ст., максимально допустимое значение = 95-100 см вод. ст. [1]; 5) соотношение времени вдоха и выдоха = 1:2; и 6) mPaw отрегулирован на 9-10 см H2O выше mPaw предшествующего CMV (соответствует среднему трахеальному давлению HFO на 2-3 см H2O выше среднего трахеального давления предшествующего CMV). Через три-пять минут после запуска HFO будет выполнен маневр рекрутмента путем повышения давления в контуре HFO до 40-45 см H2O в течение 30-40 секунд с выключенным поршнем генератора. Затем возобновляется введение HFO и устанавливается 3-5-сантиметровая протечка манжеты эндотрахеальной трубки H2O. Сразу после этого на HFO будет наложена непрерывная поступательная тяга TGI {поток = 50% минутной вентиляции предшествующего CMV [1]}. Затем ручка управления mPaw будет отрегулирована, чтобы вернуть mPaw к первоначально установленному значению. Через пятнадцать минут после этого будет проведен анализ газов артериальной крови и будут скорректированы амплитуда и частота колебаний колебательного давления, чтобы достичь PaCO2 < 10-15 мм рт. ст. выше PaCO2 предыдущего CMV и поддерживать pHa> 7,20. Через 90 минут после начала HFO-TGI будут проведены физиологические измерения (например, анализ газов крови и гемодинамика), а затем mPaw будет постепенно снижаться (оценочная скорость снижения: 0-2 см H2O•ч-1) до 6 см H2O ниже первоначально установленного значения (соответствующего HFO-среднему трахеальному давлению на 2-3 см H2O ниже среднего трахеального давления предыдущего CMV). Впоследствии TGI будет прекращен, а стандартное HFO будет продолжено в течение 30 минут.

Возврат к CMV будет рассматриваться при следующих настройках HFO: mPaw = 3-4 см H2O выше предыдущего CMV mPaw (соответствует среднему трахеальному давлению HFO на 2-3 см H2O ниже среднего трахеального давления предыдущего CMV); и TGI = 0 л•мин-1. Возврат к HFO-TGI будет считаться необходимым, если после 12 часов CMV PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. при ПДКВ ≥ 8 см H2O. В группе HFO-TGI пациенты будут получать повторные ежедневные сеансы HFO-TGI до тех пор, пока они не перестанут соответствовать критерию тяжелого ОРДС во время ЦМВ в течение как минимум 48 часов. Прогнозируемая минимальная продолжительность сеансов HFO-TGI составляет 6 часов. Во время сеансов ВФО-ТГИ физиологические измерения будут проводиться каждые 1,5-4 часа, а их средние значения будут использоваться в последующем статистическом анализе. Для членов группы HFO-TGI общая продолжительность HFO-TGI должна быть > 12 часов.

Рекрутинговые маневры

Маневры рекрутмента (при постоянном положительном давлении в дыхательных путях 40-45 см H2O и продолжительностью 40 секунд) будут выполняться следующим образом:

В группе HFO-TGI рекрутинговые маневры будут выполняться в начале и через 3 и 5 часов после начала каждого сеанса HFO-TGI, и сразу после этого возвращаться к CMV. В группе CMV будет выполняться ≥ 4 рекрутмент-маневров (по одному каждые 4-6 часов, начиная с 07:00) ежедневно. В обеих группах маневры по набору будут продолжаться в течение первых 4 дней после рандомизации [12].

Отлучение от ЦМВ

Отлучение от ЦМВ будет осуществляться с помощью вентиляции с поддержкой давлением, когда PaO2 > 60 мм рт. ст. может поддерживаться при FiO2 ≤ 50% и ПДКВ ≤ 8 см H2O.

Сбор данных

Данные о демографических, физиологических и рентгенографических характеристиках, сопутствующих заболеваниях и лекарствах будут зарегистрированы в течение 4 часов до рандомизации. В течение первых 10 дней после рандомизации ежедневно будет проводиться не менее 3 наборов физиологических измерений (анализ газов крови, гемодинамика и дыхательная механика во время ЦМВ). Лабораторные, рентгенографические/визуализационные и физиологические данные будут собираться ежедневно до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти. Пациентов будут ежедневно контролировать на наличие признаков недостаточности нелегочных органов и систем. Клиническое течение пациента будет задокументировано до выписки из больницы или смерти.

Последующее наблюдение за рекрутментом легких с помощью КТ грудной клетки

Во время интервенционного периода настоящего исследования мы намерены оценивать и отслеживать эволюцию рекрутирования легких, как недавно было предложено и подробно описано Гаттинони и его коллегами [13]. Протокол набора-оценки будет следующим: 1) группа HFO-TGI: КТ грудной клетки на исходном уровне и на 5 и 8 дни после рандомизации; 2) ЦМВ-группа: КТ грудной клетки исходно и на 8-й день после рандомизации. Пациенты будут считаться подходящими для КТ-оценки, если PaO2/FiO2 находится в пределах 100–150 мм рт. ст., и если нет дополнительных опасений относительно безопасности транспортировки пациента в кабинет КТ, что подтверждается лечащими врачами в случае - в зависимости от конкретного случая. Обоснование этого исследовательского вмешательства включает выяснение механизма физиологического эффекта, вызванного HFO-TGI.

Показатели результатов указаны в соответствующем разделе.

В соответствии с предложением недавней редакционной статьи (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), первоначальная и (ее редакция) окончательная форма протокола исследования (также соответствующая NCT00416260, которая была зарегистрирована как первое исследование период) с подробным описанием предварительно заданного плана исследования (который объясняет причину любых предыдущих изменений в текущих регистрационных данных) можно найти, прокрутив до конца следующую веб-страницу: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/историко-eepne