Estudio de una nueva técnica de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda severa (HFO-TGI-2)

TRASFONDO Y OBJETIVOS

El pronóstico del SDRA sigue siendo grave [3-7]. El objetivo principal del presente estudio es determinar definitivamente el efecto de HFO-TGI en la supervivencia de pacientes con SDRA grave. En consecuencia, aumentaremos el tamaño de la población estudiada (ver también NCT00416260), para lograr suficiente poder estadístico. El objetivo secundario es probar la hipótesis de que el reclutamiento pulmonar es el principal mecanismo subyacente para la mejora en la oxigenación [1,2] y la distensibilidad respiratoria [2] asociada con HFO-TGI.

MÉTODOS

Pacientes

El protocolo ha sido aprobado por los Comités Científicos del Hospital Evaggelismos y del Hospital Universitario Larissa. Se solicitará el consentimiento informado de los familiares de los pacientes elegibles para participar. Los pacientes serán informados del ensayo y de su derecho a retirarse tan pronto como sea clínicamente factible. Los criterios de elegibilidad se presentan en la sección correspondiente de este informe. En resumen, los principales criterios de inclusión comprenderán 1) ARDS temprano (diagnóstico establecido dentro de las 72 h anteriores) de acuerdo con la Definición de la Conferencia de Consenso Americano-Europea [6]; 2) alteraciones graves de la oxigenación {definidas como PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, mientras se ventila con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de ≥ 8 cm H2O (criterio de SDRA grave); y 3) edad de 18 a 75 años y peso corporal > 40 kg. La monitorización del paciente incluirá la derivación electrocardiográfica II, la hemodinámica {presión intraarterial y venosa central continua y gasto/índice cardíaco por PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Munich, Alemania)} y saturación de oxígeno periférico (SpO2). Se utilizará sedación profunda (propofol/midazolam) [8,9], analgesia (fentanilo/remifentanilo) [9] y bloqueo neuromuscular intermitente (cisatracurio) [8,10].

Estrategia CMV

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) de 37 camas del hospital Evaggelismos y la UCI de 10 camas del hospital Larissa, se emplea de forma rutinaria una estrategia de ventilación limitada por presión y volumen. En consecuencia, antes de la aleatorización, los pacientes ya estarán ventilados (respirador Siemens 300C; o Galileo Gold, Hamilton Medical) con una de las combinaciones permitidas por el protocolo ARDSnet de FiO2 y PEEP [11]. Los volúmenes corrientes administrados serán de 5,5 a 7,5 ml·kg-1 de peso corporal previsto, la frecuencia ventilatoria (p. ej., 20-35·min-1) se ajustará para que el pHa se mantenga entre 7,20 y 7,45; la relación de tiempo inspiratorio a espiratorio será de 1:1 a 1:3; y la presión inspiratoria meseta objetivo será ≤ 35 cm H2O. Los objetivos de oxigenación serán PaO2 = 60-80 mm Hg o SpO2 = 90-95%.

Aleatorización

Los pacientes serán asignados al grupo HFO-TGI (es decir, el grupo de intervención) o al grupo de ventilación mecánica convencional (CMV) (es decir, el grupo de control) de acuerdo con una secuencia numérica aleatoria generada por computadora (http ://www.randomizer.org). Además, el cruce del grupo CMV) al grupo HFO-TGI se realizará siempre que lo soliciten los médicos tratantes. La aleatorización estará a cargo del estadístico del departamento y será supervisada por el Comité independiente de monitoreo de seguridad y punto final principal, que será el mismo que para NCT00416260, con un miembro adicional en el hospital de Larissa. La asignación de grupos se ocultará hasta el ingreso al estudio.

estrategia HFO-TGI

Justo antes del inicio de HFO-TGI, se introducirá un catéter TGI (diámetro interno/externo = 1,0/2,0 mm, respectivamente) en el tubo endotraqueal. La punta del catéter TGI se colocará 0,5-1 cm más allá de la punta del tubo endotraqueal. Para la administración de TGI, el extremo proximal del catéter TGI se conectará a un medidor de flujo de O2 de orificio variable. El ventilador de alta frecuencia Sensormedics 3100B se conectará al tubo endotraqueal. Los ajustes iniciales de HFO serán los siguientes: 1) FiO2 = 100 %, posteriormente ajustado hacia la FiO2 del CMV anterior; 2) flujo de polarización = 30-40 L•min-1; 3) frecuencia de oscilación = 4.0-5.0 Hz; 4) amplitud de presión oscilatoria = valor aritmético de PaCO2 durante el CMV anterior + 20-30 cm H2O, valor máximo aceptable = 95-100 cm H2O [1]; 5) relación de tiempo inspiratorio a espiratorio = 1:2; y 6) mPaw ajustado a 9-10 cm H2O por encima del mPaw del CMV anterior (correspondiente a una presión traqueal media de HFO de 2-3 cm H2O por encima de la presión traqueal media del CMV anterior). De tres a cinco minutos después del inicio del HFO, se realizará una maniobra de reclutamiento presurizando el circuito del HFO a 40-45 cm H2O durante 30-40 segundos con el pistón del oscilador apagado. A continuación, se reanudará el HFO y se colocará un tubo endotraqueal de 3-5 cm de H2O con manguito de fuga. Inmediatamente después, se superpondrá al HFO un empuje hacia delante continuo TGI {flujo = 50 % de la ventilación por minuto del CMV anterior [1]}. La perilla de control de mPaw se ajustará para devolver mPaw a su valor establecido originalmente. Quince minutos después, se realizará una gasometría arterial y se ajustará la amplitud de la presión oscilatoria y la frecuencia de oscilación, para lograr una PaCO2 < 10-15 mm Hg por encima de la PaCO2 del CMV anterior y mantener un pHa > 7,20. A los 90 min después del inicio de HFO-TGI, se realizarán mediciones fisiológicas (es decir, análisis de gases en sangre y hemodinámica) y luego, mPaw se reducirá gradualmente (tasa de reducción estimada: 0-2 cm H2O•h-1) hacia 6 cm H2O por debajo de su valor establecido inicialmente (correspondiente a una presión traqueal media HFO de 2-3 cm H2O por debajo de la presión traqueal media del CMV anterior). Posteriormente, se suspenderá el TGI y se continuará con el HFO estándar durante 30 min.

El retorno a CMV se considerará en los siguientes ajustes de HFO: mPaw = 3-4 cm H2O por encima de CMV mPaw anterior (correspondiente a una presión traqueal media de HFO de 2-3 cm H2O por debajo de la presión traqueal media del CMV anterior); y TGI = 0 L•min-1. Se considerará necesario volver a HFO-TGI si tras 12 h de CMV la PaO2/FiO2 es < 150 mm Hg a una PEEP ≥ 8 cm H2O. En el grupo HFO-TGI, los pacientes recibirán sesiones diarias repetidas de HFO-TGI hasta que ya no satisfagan el criterio de SDRA grave durante CMV durante al menos 48 h. La duración mínima prevista de las sesiones de HFO-TGI es de 6 h. Durante las sesiones de HFO-TGI, las mediciones fisiológicas se realizarán cada 1,5-4 h, y sus valores promedio se utilizarán en el análisis estadístico posterior. Para los miembros del grupo HFO-TGI, la duración total de HFO-TGI deberá ser > 12 h.

Maniobras de Reclutamiento

Las maniobras de reclutamiento (con presión positiva continua en la vía aérea de 40-45 cm H2O y una duración de 40 segundos) se realizarán de la siguiente manera:

En el grupo HFO-TGI, las maniobras de reclutamiento se realizarán al inicio ya las 3 y 5 h del inicio de cada sesión de HFO-TGI, y justo después de volver a CMV. En el grupo CMV, se realizarán ≥ 4 maniobras de reclutamiento (una cada 4-6 h; comenzando a las 07:00) diariamente. En ambos grupos, las maniobras de reclutamiento continuarán durante los primeros 4 días posteriores a la aleatorización [12].

Destete de CMV

El destete de la CMV será mediante ventilación asistida por presión cuando se pueda mantener una PaO2 > 60 mm Hg a una FiO2 ≤ 50% y una PEEP ≤ 8 cm H2O.

Recopilación de datos

Los datos sobre las características demográficas, fisiológicas y radiográficas, las condiciones coexistentes y la medicación se registrarán dentro de las 4 h anteriores a la aleatorización. Durante los primeros 10 días posteriores a la aleatorización, se obtendrán diariamente al menos 3 conjuntos de mediciones fisiológicas (análisis de gases en sangre, hemodinámica y mecánica respiratoria durante CMV). Los datos de laboratorio, radiográficos/de imágenes y fisiológicos se recopilarán diariamente hasta el alta de la UCI o la muerte. Los pacientes serán monitoreados diariamente para detectar signos de falla de órganos y sistemas no pulmonares. Se documentará la evolución clínica del paciente hasta el alta hospitalaria o fallecimiento.

Seguimiento de Reclutamiento Pulmonar con TAC de Tórax

Durante el período de intervención del presente estudio, tenemos la intención de evaluar y monitorear la evolución del reclutamiento pulmonar, como recientemente fue sugerido y descrito en detalle por Gattinoni y colegas [13]. El protocolo de evaluación del reclutamiento será el siguiente: 1) Grupo HFO-TGI: TC del tórax al inicio y en los días 5 y 8 posteriores a la aleatorización; 2) Grupo CMV: TC del tórax al inicio y en el día 8 posterior a la aleatorización. Los pacientes serán considerados elegibles para la evaluación por TC si la PaO2/FiO2 se encuentra entre 100 y 150 mmHg y si no existe una preocupación adicional con respecto a la seguridad del transporte del paciente a la sala de TC, según lo confirmen los médicos tratantes en un caso. -por caso. La justificación de esta intervención en investigación comprende la aclaración del mecanismo del beneficio fisiológico inducido por HFO-TGI.

Las medidas de resultado se mencionan en la sección correspondiente.

De acuerdo con una sugerencia de un Editorial reciente (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), el Original y (su revisión a) la Forma Final del Protocolo de Estudio (también correspondiente a NCT00416260 que fue registrado como el primer estudio período) que detalla la Planificación del estudio preespecificado (que explica el motivo de cualquier cambio previo en los datos de registro actuales) se puede encontrar desplazándose hacia abajo hasta el final de la siguiente página web: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne