Studie av en ny teknikk for mekanisk ventilasjon hos pasienter med alvorlig akutt respirasjonssvikt (HFO-TGI-2)

BAKGRUNN OG MÅL

Prognosen for ARDS er fortsatt alvorlig [3-7]. Hovedmålet med denne studien er å definitivt bestemme effekten av HFO-TGI på overlevelsen til pasienter med alvorlig ARDS. Følgelig vil vi øke størrelsen på den studerte populasjonen (se også NCT00416260), for å oppnå tilstrekkelig statistisk kraft. Det sekundære målet er å teste hypotesen om at lungerekruttering er den viktigste underliggende mekanismen for den HFO-TGI-assosierte forbedringen i oksygenering [1,2] og respiratorisk etterlevelse [2].

METODER

Pasienter

Protokollen er godkjent av de vitenskapelige komiteene ved Evaggelismos Hospital og Larissa University Hospital. Informert samtykke vil bli bedt om fra pårørende til pasienter som er kvalifisert for deltakelse. Pasienter vil bli informert om forsøket og deres rett til å trekke seg så snart det er klinisk mulig. Kvalifikasjonskriterier er presentert i den aktuelle delen av denne rapporten. Kort fortalt vil de viktigste inklusjonskriteriene omfatte 1) tidlig (diagnose etablert innen de foregående 72 timer) ARDS i henhold til den amerikansk-europeiske konsensuskonferansedefinisjonen [6]; 2) alvorlige oksygeneringsforstyrrelser {definert som PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, mens ventilert med et positivt endeekspirasjonstrykk (PEEP) på ≥ 8 cm H2O (kriterium for alvorlig ARDS); og 3) alder 18-75 år og kroppsvekt > 40 kg. Pasientovervåking vil inkludere elektrokardiografisk ledning II, hemodynamikk {kontinuerlig intraarterielt og sentralvenøst ​​trykk, og hjerteutgang/indeks av PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, München, Tyskland)} og perifer oksygenmetning (SpO2). Dyp sedasjon (propofol/midazolam) [8,9], analgesi (fentanyl/remifentanil) [9], og intermitterende nevromuskulær blokade (cisatracurium) [8,10] vil bli brukt.

CMV-strategi

I 37-sengers intensivavdeling (ICU) på Evaggelismos sykehus og 10-sengs ICU på Larissa sykehus, brukes en trykk- og volumbegrenset ventilasjonsstrategi rutinemessig. Følgelig vil pasienter før randomisering allerede være ventilert (Siemens 300C ventilator; eller Galileo Gold, Hamilton Medical) med en av ARDSnet-protokollens tillatte kombinasjoner av FiO2 og PEEP [11]. Administrerte tidalvolumer vil være 5,5-7,5 mL•kg-1 antatt kroppsvekt, ventilasjonshastighet (f.eks. 20-35•min-1) vil bli justert slik at pHa holdes mellom 7,20-7,45; forholdet mellom inspirasjon og ekspirasjonstid vil være 1:1 til 1:3; og målplatåets inspirasjonstrykk vil være ≤ 35 cm H2O. Oksygeneringsmålene vil være PaO2 = 60-80 mm Hg eller SpO2 = 90-95%.

Randomisering

Pasienter vil bli tildelt HFO-TGI-gruppen (dvs. intervensjonsgruppen) eller konvensjonell mekanisk ventilasjon (CMV)-gruppen (dvs. kontrollgruppen) i henhold til en datamaskingenerert, tilfeldig tallsekvens (http ://www.randomizer.org). Videre vil overgang fra CMV)-gruppen til HFO-TGI-gruppen utføres når de behandlende leger ber om det. Randomisering vil bli utført av avdelingens statistiker og vil bli overvåket av Independent Main End Point and Safety Monitoring Committee, som vil være den samme som for NCT00416260, med et ekstra medlem ved Larissa sykehus. Gruppetildeling vil være skjult frem til studiestart.

HFO-TGI strategi

Rett før HFO-TGI-initiering vil et TGI-kateter (henholdsvis indre / ytre diameter = 1,0 / 2,0 mm) innføres i endotrakealtuben. TGI-kateterspissen plasseres 0,5-1 cm utenfor endotrakealtubespissen. For TGI-administrasjon vil den proksimale enden av TGI-kateteret være koblet til en O2-strømningsmåler med variabel åpning. Sensormedics 3100B høyfrekvent ventilator vil kobles til endotrakealtuben. Innledende HFO-innstillinger vil være som følger: 1) FiO2 = 100 %, senere titrert mot FiO2 til forrige CMV; 2) bias flow = 30-40 L•min-1; 3) oscillasjonsfrekvens = 4,0-5,0 Hz; 4) oscillerende trykkamplitude = aritmetisk PaCO2-verdi under foregående CMV + 20-30 cm H2O, maksimal akseptabel verdi = 95-100 cm H2O [1]; 5) inspiratorisk til ekspiratorisk tidsforhold = 1:2; og 6) mPaw justert til 9-10 cm H2O over forrige CMV mPaw (tilsvarer et HFO-gjennomsnittlig luftrørstrykk på 2-3 cm H2O over gjennomsnittlig luftrørstrykk for foregående CMV). Tre-fem minutter etter HFO-initiering, vil en rekrutteringsmanøver utføres ved å sette HFO-kretsen under trykk på 40-45 cm H2O i 30-40 sekunder med oscillatorstempelet av. HFO vil da bli gjenopptatt, og en 3-5 cm H2O endotracheal tube cuff-lekkasje vil bli plassert. Umiddelbart etterpå vil kontinuerlig foroverskyv TGI {flow = 50 % av minuttventilasjonen til den foregående CMV [1]} legges over HFO. mPaw-kontrollknappen vil da bli justert for å returnere mPaw til den opprinnelig innstilte verdien. Femten minutter deretter vil arteriell blodgassanalyse bli utført og oscillerende trykkamplitude og oscillasjonsfrekvens vil bli justert, for å oppnå en PaCO2 på < 10-15 mm Hg over PaCO2 til den foregående CMV og for å holde pHa > 7,20. 90 minutter etter HFO-TGI-start vil fysiologiske målinger (dvs. blodgassanalyse og hemodynamikk) bli utført, og deretter vil mPaw gradvis reduseres (estimert reduksjonshastighet: 0-2 cm H2O•h-1) mot 6 cm H2O under den opprinnelig innstilte verdien (tilsvarer et HFO-gjennomsnittlig luftrørstrykk på 2-3 cm H2O under gjennomsnittlig luftrørstrykk for den foregående CMV). Deretter vil TGI avvikles og standard HFO fortsettes i 30 min.

Retur til CMV vil bli vurdert ved følgende HFO-innstillinger: mPaw = 3-4 cm H2O over forrige CMV mPaw (tilsvarer et HFO-gjennomsnittlig luftrørstrykk på 2-3 cm H2O under gjennomsnittlig luftrørstrykk for foregående CMV); og TGI = 0 L•min-1. Retur til HFO-TGI vil bli vurdert som nødvendig hvis PaO2/FiO2 etter 12 timer med CMV er < 150 mm Hg ved en PEEP på ≥ 8 cm H2O. I HFO-TGI-gruppen vil pasienter motta gjentatte daglige økter med HFO-TGI til de ikke lenger tilfredsstiller det alvorlige ARDS-kriteriet under CMV i minst 48 timer. Forventet minimumsvarighet for HFO-TGI-økter er 6 timer. Under HFO-TGI-økter vil fysiologiske målinger bli utført hver 1,5-4 time, og deres gjennomsnittsverdier vil bli brukt i den påfølgende statistiske analysen. For HFO-TGI-gruppemedlemmer vil total HFO-TGI-varighet være > 12 timer.

Rekrutteringsmanøvrer

Rekrutteringsmanøvrer (med kontinuerlig positivt luftveistrykk på 40-45 cm H2O og en varighet på 40 sekunder) vil bli utført som følger:

I HFO-TGI-gruppen vil rekrutteringsmanøvrer utføres ved starten og 3 og 5 timer etter starten av hver HFO-TGI-sesjon, og like etter for å gå tilbake til CMV. I CMV-gruppen vil det utføres ≥ 4 rekrutteringsmanøvrer (en hver 4.-6. time; starter kl. 07:00) daglig. I begge grupper vil rekrutteringsmanøvrene fortsette de første 4 dagene etter randomisering [12].

Avvenning fra CMV

Avvenning fra CMV vil skje ved trykkstøttet ventilasjon når en PaO2 på > 60 mm Hg kan opprettholdes ved en FiO2 på ≤ 50 % og en PEEP på ≤ 8 cm H2O.

Datainnsamling

Data om demografiske, fysiologiske og radiografiske egenskaper, sameksisterende forhold og medisinering vil bli registrert innen 4 timer før randomisering. For de første 10 dagene etter randomisering vil minst 3 sett fysiologiske målinger (blodgassanalyse, hemodynamikk og respirasjonsmekanikk under CMV) bli tatt daglig. Laboratorie-, røntgen-/bilde- og fysiologiske data vil bli samlet inn daglig frem til ICU-utskrivning eller død. Pasienter vil bli overvåket daglig for tegn på svikt i ikke-lungeorganer og -systemer. Pasientens kliniske forløp vil bli dokumentert frem til sykehusutskrivning eller død.

Oppfølging av Lungerekruttering med CT av Thorax

I løpet av intervensjonsperioden til denne studien har vi til hensikt å vurdere og overvåke utviklingen av lungerekruttering, som nylig foreslått og beskrevet i detalj av Gattinoni og kolleger [13]. Rekrutterings-vurderingsprotokollen vil være som følger: 1) HFO-TGI-gruppe: CT av thorax ved baseline, og på dag 5 og 8 etter randomisering; 2) CMV-gruppe: CT av thorax ved baseline, og på dag 8 etter randomisering. Pasienter vil bli vurdert som kvalifisert for CT-evaluering hvis PaO2/FiO2 er mellom 100-150 mmHg, og hvis det ikke er noen ytterligere bekymring med hensyn til pasienttransportsikkerhet til CT-suiten, som bekreftet av de behandlende legene i et tilfelle fra sak til sak. Begrunnelsen for denne undersøkelsesintervensjonen omfatter klargjøring av mekanismen for den HFO-TGI-induserte fysiologiske fordelen.

Resultatmål er nevnt i den aktuelle delen.

I samsvar med et forslag fra en nylig redaksjonell (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), originalen og (revisjonen av) den endelige formen for studieprotokollen (tilsvarer også NCT00416260 som ble registrert som den første studien periode) som beskriver den forhåndsspesifiserte studieplanleggingen (som forklarer årsaken til eventuelle tidligere endringer i gjeldende registreringsdata) kan finnes ved å rulle ned til slutten av følgende nettside: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne