Étude d'une nouvelle technique de ventilation mécanique chez des patients atteints d'insuffisance respiratoire aiguë sévère (HFO-TGI-2)

CONTEXTE ET OBJECTIFS

Le pronostic du SDRA reste encore grave [3-7]. L'objectif principal de la présente étude est de déterminer définitivement l'effet du HFO-TGI sur la survie des patients atteints de SDRA sévère. Par conséquent, nous augmenterons la taille de la population étudiée (voir aussi NCT00416260), afin d'atteindre une puissance statistique suffisante. L'objectif secondaire est de tester l'hypothèse selon laquelle le recrutement pulmonaire est le principal mécanisme sous-jacent de l'amélioration de l'oxygénation associée à l'HFO-TGI [1,2] et de la compliance respiratoire [2].

MÉTHODES

Les patients

Le protocole a été approuvé par les comités scientifiques de l'hôpital Evaggelismos et de l'hôpital universitaire de Larissa. Un consentement éclairé sera demandé aux proches des patients éligibles à la participation. Les patients seront informés de l'essai et de leur droit de se retirer dès que possible sur le plan clinique. Les critères d'admissibilité sont présentés dans la section appropriée du présent rapport. En résumé, les principaux critères d'inclusion comprendront 1) un SDRA précoce (diagnostic établi dans les 72 heures précédentes) selon la définition de la conférence de consensus américano-européenne [6] ; 2) troubles sévères de l'oxygénation {définis comme PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, en cas de ventilation avec une pression positive en fin d'expiration (PEP) ≥ 8 cm H2O (critère du SDRA sévère) ; et 3) âge 18-75 ans et poids corporel > 40 kg. La surveillance des patients comprendra la dérivation électrocardiographique II, l'hémodynamique {pression continue intra-artérielle et veineuse centrale et débit/index cardiaque par PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Munich, Allemagne)} et la saturation périphérique en oxygène (SpO2). La sédation profonde (propofol/midazolam) [8,9], l'analgésie (fentanyl/rémifentanil) [9] et le blocage neuromusculaire intermittent (cisatracurium) [8,10] seront utilisés.

Stratégie VMC

Dans l'unité de soins intensifs (USI) de 37 lits de l'hôpital Evaggelismos et l'USI de 10 lits de l'hôpital Larissa, une stratégie de ventilation à pression et volume limités est couramment utilisée. Par conséquent, avant la randomisation, les patients seront déjà ventilés (ventilateur Siemens 300C ; ou Galileo Gold, Hamilton Medical) avec l'une des combinaisons autorisées par le protocole ARDSnet de FiO2 et PEP [11]. Les volumes courants administrés seront de 5,5 à 7,5 mL•kg-1 de poids corporel prévu, la fréquence ventilatoire (par exemple, 20-35•min-1) sera ajustée de sorte que le pHa soit maintenu entre 7,20 et 7,45 ; le rapport temps inspiratoire sur temps expiratoire sera de 1:1 à 1:3 ; et la pression inspiratoire de plateau cible sera ≤ 35 cm H2O. Les objectifs d'oxygénation seront PaO2 = 60-80 mm Hg ou SpO2 = 90-95%.

Randomisation

Les patients seront affectés au groupe HFO-TGI (c. ://www.randomizer.org). De plus, le passage du groupe CMV) au groupe HFO-TGI sera effectué à la demande des médecins traitants. La randomisation sera entreprise par le statisticien du département et sera supervisée par le comité indépendant de surveillance des points finaux principaux et de la sécurité, qui sera le même que pour NCT00416260, avec un membre supplémentaire à l'hôpital de Larissa. L'attribution de groupe sera masquée jusqu'à l'entrée dans l'étude.

Stratégie HFO-TGI

Juste avant l'initiation HFO-TGI, un cathéter TGI (diamètre interne / externe = 1,0 / 2,0 mm, respectivement) sera introduit dans le tube endotrachéal. L'extrémité du cathéter TGI sera placée à 0,5-1 cm au-delà de l'extrémité du tube endotrachéal. Pour l'administration de TGI, l'extrémité proximale du cathéter TGI sera connectée à un débitmètre d'O2 à orifice variable. Le ventilateur haute fréquence Sensormedics 3100B sera connecté au tube endotrachéal. Les réglages initiaux du HFO seront les suivants : 1) FiO2 = 100 %, titré ultérieurement vers le FiO2 du CMV précédent ; 2) débit biaisé = 30-40 L•min-1 ; 3) fréquence d'oscillation = 4,0-5,0 hertz ; 4) amplitude de la pression oscillatoire = valeur PaCO2 arithmétique pendant la VMC précédente + 20-30 cm H2O, valeur maximale acceptable = 95-100 cm H2O [1] ; 5) rapport temps inspiratoire/expiratoire = 1:2 ; et 6) mPaw ajusté à 9-10 cm H2O au-dessus du CMV mPaw précédent (correspondant à une pression trachéale moyenne HFO de 2-3 cm H2O au-dessus de la pression trachéale moyenne du CMV précédent). Trois à cinq minutes après l'initiation du HFO, une manœuvre de recrutement sera effectuée en pressurisant le circuit HFO à 40-45 cm H2O pendant 30-40 secondes avec le piston de l'oscillateur éteint. Le HFO sera alors repris et une fuite du brassard du tube endotrachéal de 3 à 5 cm H2O sera placée. Immédiatement après, la poussée avant continue TGI {débit = 50 % de la ventilation minute de la VMC précédente [1]} sera superposée au HFO. Le bouton de commande mPaw sera alors ajusté pour ramener mPaw à sa valeur d'origine. Quinze minutes plus tard, une analyse des gaz du sang artériel sera effectuée et l'amplitude de la pression oscillatoire et la fréquence d'oscillation seront ajustées, afin d'atteindre une PaCO2 < 10-15 mm Hg au-dessus de la PaCO2 du VMC précédent et de maintenir le pHa > 7,20. 90 min après le début du HFO-TGI, des mesures physiologiques (c.-à-d. analyse des gaz du sang et hémodynamique) seront effectuées, puis la mPaw sera progressivement réduite (taux de réduction estimé : 0-2 cm H2O•h-1) vers 6 cm H2O inférieure à sa valeur initialement fixée (correspondant à une pression trachéale moyenne HFO de 2-3 cm H2O inférieure à la pression trachéale moyenne du VMC précédent). Par la suite, le TGI sera interrompu et le HFO standard sera poursuivi pendant 30 min.

Le retour au CMV sera envisagé aux paramètres HFO suivants : mPaw = 3-4 cm H2O au-dessus du CMV mPaw précédent (correspondant à une pression trachéale moyenne HFO de 2-3 cm H2O inférieure à la pression trachéale moyenne du CMV précédent) ; et TGI = 0 L•min-1. Le retour au HFO-TGI sera jugé nécessaire si après 12 h de CMV, PaO2/FiO2 est < 150 mm Hg à une PEP ≥ 8 cm H2O. Dans le groupe HFO-TGI, les patients recevront des séances quotidiennes répétées de HFO-TGI jusqu'à ce qu'ils ne satisfassent plus au critère de SDRA sévère pendant le CMV pendant au moins 48 h. La durée minimale prévue des séances HFO-TGI est de 6 h. Pendant les sessions HFO-TGI, des mesures physiologiques seront effectuées toutes les 1,5 à 4 h, et leurs valeurs moyennes seront utilisées dans l'analyse statistique ultérieure. Pour les membres du groupe HFO-TGI, la durée totale du HFO-TGI devra être > 12 h.

Manœuvres de recrutement

Les manœuvres de recrutement (avec une pression positive continue des voies respiratoires de 40-45 cm H2O et une durée de 40 secondes) seront effectuées comme suit :

Dans le groupe HFO-TGI, les manœuvres de recrutement seront réalisées au début et à 3 et 5 h suivant le début de chaque séance HFO-TGI, et juste après pour revenir en CMV. Dans le groupe CMV, ≥ 4 manœuvres de recrutement (une toutes les 4 à 6 h ; commençant à 07h00) seront effectuées quotidiennement. Dans les deux groupes, les manœuvres de recrutement seront poursuivies pendant les 4 premiers jours post-randomisation [12].

Sevrage du CMV

Le sevrage du VMC se fera par ventilation assistée lorsqu'une PaO2 > 60 mm Hg peut être maintenue à une FiO2 ≤ 50 % et une PEP ≤ 8 cm H2O.

Collecte de données

Les données sur les caractéristiques démographiques, physiologiques et radiographiques, les conditions coexistantes et les médicaments seront enregistrées dans les 4 h précédant la randomisation. Pendant les 10 premiers jours après la randomisation, au moins 3 séries de mesures physiologiques (analyse des gaz sanguins, hémodynamique et mécanique respiratoire pendant le CMV) seront obtenues quotidiennement. Les données de laboratoire, radiographiques/d'imagerie et physiologiques seront recueillies quotidiennement jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs ou le décès. Les patients seront surveillés quotidiennement pour détecter des signes de défaillance d'organes et de systèmes non pulmonaires. L'évolution clinique du patient sera documentée jusqu'à la sortie de l'hôpital ou le décès.

Suivi du recrutement pulmonaire par TDM du thorax

Au cours de la période d'intervention de la présente étude, nous avons l'intention d'évaluer et de surveiller l'évolution du recrutement pulmonaire, comme récemment suggéré et décrit en détail par Gattinoni et ses collègues [13]. Le protocole d'évaluation du recrutement sera le suivant : 1) groupe HFO-TGI : scanner du thorax au départ, et aux jours 5 et 8 après la randomisation ; 2) Groupe CMV : TDM du thorax au départ et au jour 8 après la randomisation. Les patients seront considérés comme éligibles pour l'évaluation CT si la PaO2/FiO2 se situe entre 100 et 150 mmHg, et s'il n'y a pas de préoccupation supplémentaire concernant la sécurité du transport du patient vers la salle CT, comme confirmé par les médecins traitants sur un cas - au cas par cas. La justification de cette intervention expérimentale comprend l'élucidation du mécanisme du bénéfice physiologique induit par le HFO-TGI.

Les mesures des résultats sont mentionnées dans la section appropriée.

Conformément à une suggestion d'un éditorial récent (Intensive Care Med (2014) 40: 743-745), l'original et (sa révision) le formulaire final du protocole d'étude (correspondant également à NCT00416260 qui a été enregistré comme la première étude période) détaillant la planification d'étude pré-spécifiée (qui explique la raison de tout changement antérieur dans les données d'enregistrement actuelles) peut être trouvée en faisant défiler jusqu'à la fin de la page Web suivante : http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne