Studie nové techniky mechanické ventilace u pacientů s těžkým akutním respiračním selháním (HFO-TGI-2)

POZADÍ A CÍLE

Prognóza ARDS stále zůstává vážná [3–7]. Primárním cílem této studie je definitivně určit účinek HFO-TGI na přežití pacientů s těžkým ARDS. V důsledku toho zvětšíme velikost studované populace (viz také NCT00416260), abychom dosáhli dostatečné statistické síly. Sekundárním cílem je otestovat hypotézu, že nábor plic je hlavním základním mechanismem pro zlepšení oxygenace související s HFO-TGI [1,2] a respirační compliance [2].

METODY

Pacienti

Protokol byl schválen vědeckými výbory nemocnice Evaggelismos a univerzitní nemocnice v Larisse. Od nejbližších příbuzných pacientů způsobilých k účasti bude vyžadován informovaný souhlas. Pacienti budou informováni o studii a jejich právu odstoupit, jakmile to bude klinicky proveditelné. Kritéria způsobilosti jsou uvedena v příslušné části této zprávy. Stručně řečeno, hlavní kritéria pro zařazení budou zahrnovat 1) časný (diagnóza stanovená během předchozích 72 h) ARDS podle definice Americko-evropské konsensuální konference [6]; 2) závažné poruchy okysličení (definované jako PaO2/FiO2) < 150 mm Hg} při ventilaci s pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP) ≥ 8 cm H2O (kritérium pro závažné ARDS); a 3) věk 18-75 let a tělesná hmotnost > 40 kg. Monitorování pacienta bude zahrnovat elektrokardiografický svod II, hemodynamiku (kontinuální intraarteriální a centrální žilní tlak a srdeční výdej/index PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Mnichov, Německo)} a periferní saturaci kyslíkem (SpO2). Bude použita hluboká sedace (propofol/midazolam) [8,9], analgezie (fentanyl/remifentanil) [9] a intermitentní neuromuskulární blokáda (cisatracurium) [8,10].

Strategie CMV

Na jednotce intenzivní péče (JIP) s 37 lůžky v nemocnici Evaggelismos a na 10lůžkovém JIP v nemocnici Larissa se rutinně používá ventilační strategie s omezením tlaku a objemu. V důsledku toho budou pacienti před randomizací již ventilováni (ventilátor Siemens 300C; nebo Galileo Gold, Hamilton Medical) jednou z kombinací FiO2 a PEEP povolených protokolem ARDSnet [11]. Podávané dechové objemy budou 5,5-7,5 ml•kg-1 předpokládané tělesné hmotnosti, rychlost ventilace (např. 20-35•min-1) bude upravena tak, aby pHa bylo udržováno v rozmezí 7,20-7,45; poměr inspiračního a exspiračního času bude 1:1 až 1:3; a cílový plató inspirační tlak bude ≤ 35 cm H2O. Cíle okysličení budou PaO2 = 60-80 mm Hg nebo SpO2 = 90-95 %.

Randomizace

Pacienti budou zařazeni do skupiny HFO-TGI (tj. intervenční skupina) nebo do skupiny konvenční mechanické ventilace (CMV) (tj. kontrolní skupina) podle počítačem generované náhodné číselné sekvence (http ://www.randomizer.org). Kromě toho bude přechod ze skupiny CMV) do skupiny HFO-TGI proveden, kdykoli o to ošetřující lékaři požádají. Randomizaci provede statistik oddělení a bude na ni dohlížet Nezávislý hlavní koncový bod a výbor pro monitorování bezpečnosti, který bude stejný jako u NCT00416260, s dalším členem v nemocnici Larissa. Rozdělení do skupin bude skryto až do vstupu do studie.

Strategie HFO-TGI

Těsně před zahájením HFO-TGI bude do endotracheální trubice zaveden katétr TGI (vnitřní / vnější průměr = 1,0 / 2,0 mm). Špička katétru TGI bude umístěna 0,5–1 cm za špičkou endotracheální trubice. Pro podání TGI bude proximální konec katétru TGI připojen k průtokoměru O2 s proměnným otvorem. K endotracheální trubici bude připojen vysokofrekvenční ventilátor Sensormedics 3100B. Počáteční nastavení HFO bude následující: 1) FiO2 = 100 %, později titrováno směrem k FiO2 předchozího CMV; 2) předpětí = 30-40 l•min-1; 3) frekvence kmitů = 4,0-5,0 Hz; 4) amplituda oscilačního tlaku = aritmetická hodnota PaCO2 během předchozího CMV + 20-30 cm H2O, maximální přijatelná hodnota = 95-100 cm H2O [1]; 5) poměr inspiračního a exspiračního času = 1:2; a 6) mPaw upravená na 9-10 cm H2O nad předchozí CMV mPaw (odpovídající HFO-průměrnému tracheálnímu tlaku 2-3 cm H2O nad průměrným tracheálním tlakem předchozí CMV). Tři až pět minut po iniciaci HFO bude proveden náborový manévr natlakováním okruhu HFO na 40-45 cm H2O po dobu 30-40 sekund s vypnutým pístem oscilátoru. Poté bude HFO obnoveno a bude umístěna 3-5 cm H2O manžeta endotracheální trubice prosakující. Ihned poté bude na HFO superponován kontinuální dopředný tah TGI {průtok = 50 % minutové ventilace předchozí CMV [1]}. Ovládací knoflík mPaw bude poté nastaven tak, aby se mPaw vrátil na původně nastavenou hodnotu. Po 15 minutách bude provedena analýza arteriálních krevních plynů a bude upravena amplituda oscilačního tlaku a frekvence oscilací, aby bylo dosaženo PaCO2 < 10-15 mm Hg nad PaCO2 předchozího CMV a aby se pHa udrželo > 7,20. 90 minut po zahájení HFO-TGI budou provedena fyziologická měření (tj. analýza krevních plynů a hemodynamika) a poté bude mPaw postupně snižována (odhadovaná míra snížení: 0-2 cm H2O•h-1) směrem k 6 cm H2O pod svou původně nastavenou hodnotu (odpovídající HFO-průměrnému tracheálnímu tlaku o 2-3 cm H2O pod průměrným tracheálním tlakem předchozí CMV). Následně bude TGI přerušeno a bude se pokračovat ve standardním HFO po dobu 30 min.

Návrat k CMV bude zvažován při následujících nastaveních HFO: mPaw = 3-4 cm H2O nad předchozí CMV mPaw (odpovídá HFO-průměrnému tracheálnímu tlaku 2-3 cm H2O pod průměrným tracheálním tlakem předchozí CMV); a TGI = 0 L•min-1. Návrat k HFO-TGI bude považován za nezbytný, pokud po 12 hodinách CMV je PaO2/FiO2 < 150 mm Hg při PEEP ≥ 8 cm H2O. Ve skupině HFO-TGI budou pacienti dostávat opakované denní sezení HFO-TGI, dokud již nesplňují závažné kritérium ARDS během CMV po dobu alespoň 48 hodin. Předpokládaná minimální doba trvání relací HFO-TGI je 6 hodin. Během sezení HFO-TGI budou fyziologická měření prováděna každých 1,5-4 hodiny a jejich průměrné hodnoty budou použity v následné statistické analýze. Pro členy skupiny HFO-TGI bude muset být celková doba trvání HFO-TGI > 12 hodin.

Náborové manévry

Náborové manévry (s nepřetržitým přetlakem v dýchacích cestách 40-45 cm H2O a trváním 40 sekund) budou provedeny následovně:

Ve skupině HFO-TGI budou náborové manévry prováděny na začátku a 3 a 5 hodin po začátku každé relace HFO-TGI a těsně po návratu do CMV. Ve skupině CMV budou denně prováděny ≥ 4 náborové manévry (jeden každých 4–6 hodin; počínaje 7:00). V obou skupinách budou náborové manévry pokračovat první 4 dny po randomizaci [12].

Odstavení od CMV

Odvykání od CMV bude prováděno tlakově podporovanou ventilací, když lze udržet PaO2 > 60 mm Hg při FiO2 ≤ 50 % a PEEP ≤ 8 cm H2O.

Sběr dat

Údaje o demografických, fyziologických a radiografických charakteristikách, souběžných stavech a medikaci budou zaznamenány do 4 hodin před randomizací. Během prvních 10 dnů po randomizaci budou denně prováděny alespoň 3 sady fyziologických měření (analýza krevních plynů, hemodynamika a mechanika dýchání během CMV). Laboratorní, radiografické/zobrazovací a fyziologické údaje budou shromažďovány denně až do propuštění z JIP nebo smrti. Pacienti budou denně sledováni na známky selhání mimoplicních orgánů a systémů. Klinický průběh pacienta bude dokumentován až do propuštění z nemocnice nebo smrti.

Sledování náboru plic pomocí CT hrudníku

Během období intervence této studie máme v úmyslu hodnotit a monitorovat vývoj plicního náboru, jak nedávno navrhli a podrobně popsali Gattinoni a kolegové [13]. Protokol náboru a hodnocení bude následující: 1) Skupina HFO-TGI: CT hrudníku na začátku a ve dnech 5 a 8 po randomizaci; 2) CMV skupina: CT hrudníku na začátku a 8. den po randomizaci. Pacienti budou považováni za způsobilé pro CT vyšetření, pokud je PaO2/FiO2 v rozmezí 100-150 mmHg a pokud neexistují žádné další obavy ohledně bezpečnosti přepravy pacienta do CT soupravy, jak potvrdili ošetřující lékaři na případu - od případu. Odůvodnění této výzkumné intervence zahrnuje objasnění mechanismu fyziologického přínosu vyvolaného HFO-TGI.

Výsledná opatření jsou uvedena v příslušné části.

V souladu s návrhem nedávné redakce (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), originál a (jeho revize na) konečná forma protokolu studie (také odpovídající NCT00416260, který byl registrován jako první studie období) s podrobnostmi o předem specifikovaném studijním plánu (který vysvětluje důvod jakýchkoli předchozích změn v aktuálních registračních údajích) lze nalézt na konci následující webové stránky: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne