Undersøgelse af en ny teknik til mekanisk ventilation hos patienter med alvorlig akut respirationssvigt (HFO-TGI-2)

BAGGRUND OG MÅL

Prognosen for ARDS er stadig alvorlig [3-7]. Det primære formål med denne undersøgelse er endelig at bestemme effekten af ​​HFO-TGI på overlevelsen af ​​patienter med svær ARDS. Derfor vil vi øge størrelsen af ​​den undersøgte population (se også NCT00416260), for at opnå tilstrækkelig statistisk styrke. Det sekundære mål er at teste hypotesen om, at lungerekruttering er den væsentligste underliggende mekanisme for den HFO-TGI-associerede forbedring af iltning [1,2] og respiratorisk compliance [2].

METODER

Patienter

Protokollen er blevet godkendt af de videnskabelige komitéer på Evaggelismos Hospital og Larissa University Hospital. Der vil blive anmodet om informeret samtykke fra de pårørende til deltagelsesberettigede patienter. Patienterne vil blive informeret om forsøget og deres ret til at trække sig tilbage, så snart det er klinisk muligt. Berettigelseskriterier er præsenteret i det relevante afsnit af denne rapport. Kort sagt vil de vigtigste inklusionskriterier omfatte 1) tidlig (diagnose etableret inden for de foregående 72 timer) ARDS i henhold til den amerikansk-europæiske konsensuskonferencedefinition [6]; 2) alvorlige iltningsforstyrrelser {defineret som PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, mens ventileret med et positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) på ≥ 8 cm H2O (kriterium for svær ARDS); og 3) alder 18-75 år og kropsvægt > 40 kg. Patientmonitorering vil omfatte elektrokardiografisk ledning II, hæmodynamik {kontinuerligt intraarterielt og central-venøst ​​tryk og cardiac output/indeks af PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, München, Tyskland)} og perifer iltmætning (SpO2). Dyb sedation (propofol/midazolam) [8,9], analgesi (fentanyl/remifentanil) [9] og intermitterende neuromuskulær blokade (cisatracurium) [8,10] vil blive brugt.

CMV-strategi

På 37-sengs intensivafdelingen (ICU) på Evaggelismos hospitalet og 10-sengs intensivafdelingen på Larissa hospitalet anvendes rutinemæssigt en tryk- og volumenbegrænset respiratorstrategi. Før randomisering vil patienterne derfor allerede være ventileret (Siemens 300C ventilator; eller Galileo Gold, Hamilton Medical) med en af ​​de ARDSnet-protokol tilladte kombinationer af FiO2 og PEEP [11]. Administrerede tidalvolumener vil være 5,5-7,5 mL•kg-1 forudsagt kropsvægt, ventilatorhastighed (f.eks. 20-35•min-1) vil blive justeret, så pHa holdes mellem 7,20-7,45; tidsforholdet mellem indånding og udånding vil være 1:1 til 1:3; og målplateauets inspiratoriske tryk vil være ≤ 35 cm H2O. Oxygeneringsmålene vil være PaO2 = 60-80 mm Hg eller SpO2 = 90-95%.

Randomisering

Patienter vil blive tildelt HFO-TGI-gruppen (dvs. interventionsgruppen) eller konventionel mekanisk ventilation (CMV)-gruppen (dvs. kontrolgruppen) i henhold til en computergenereret, tilfældig tal-sekvens (http ://www.randomizer.org). Ydermere vil crossover fra CMV)-gruppen til HFO-TGI-gruppen blive udført, når de behandlende læger anmoder om det. Randomisering vil blive foretaget af afdelingens statistiker og vil blive overvåget af det uafhængige hovedslutpunkt og sikkerhedsovervågningsudvalg, som vil være det samme som for NCT00416260, med et ekstra medlem på Larissa hospital. Gruppetildeling vil være skjult indtil studiestart.

HFO-TGI strategi

Lige før HFO-TGI-initiering vil et TGI-kateter (henholdsvis indvendig / udvendig diameter = 1,0 / 2,0 mm) blive indført i endotrachealrøret. TGI-kateterspidsen placeres 0,5-1 cm ud over endotracheal tubespidsen. Til TGI-administration vil den proksimale ende af TGI-kateteret være forbundet med et O2-flowmåler med variabel åbning. Sensormedics 3100B højfrekvente ventilator vil blive forbundet til endotracheal tuben. De indledende HFO-indstillinger vil være som følger: 1) FiO2 = 100 %, senere titreret mod FiO2 af den foregående CMV; 2) bias flow = 30-40 L•min-1; 3) oscillationsfrekvens = 4,0-5,0 Hz; 4) Oscillerende trykamplitude = aritmetisk PaCO2-værdi under forudgående CMV + 20-30 cm H2O, maksimal acceptabel værdi = 95-100 cm H2O [1]; 5) inspiratorisk til eksspiratorisk tidsforhold = 1:2; og 6) mPaw justeret til 9-10 cm H2O over den foregående CMV mPaw (svarende til et HFO-gennemsnitligt luftrørstryk på 2-3 cm H2O over det gennemsnitlige luftrørstryk af det foregående CMV). Tre-fem minutter efter HFO-initiering udføres en rekrutteringsmanøvre ved at sætte HFO-kredsløbet under tryk på 40-45 cm H2O i 30-40 sekunder med oscillatorstempel slukket. HFO vil derefter blive genoptaget, og en 3-5 cm H2O endotracheal tube manchet læk vil blive placeret. Umiddelbart herefter vil kontinuerlig fremadgående tryk TGI {flow = 50% af minutventilationen af ​​den foregående CMV [1]} blive overlejret på HFO'en. mPaw-kontrolknappen vil derefter blive justeret for at returnere mPaw til dens oprindeligt indstillede værdi. Femten minutter derefter vil der blive udført arteriel blodgasanalyse, og oscillerende trykamplitude og oscillationsfrekvens vil blive justeret for at opnå en PaCO2 på < 10-15 mm Hg over PaCO2 for den foregående CMV og for at holde pHa > 7,20. 90 minutter efter HFO-TGI-initiering vil fysiologiske målinger (dvs. blodgasanalyse og hæmodynamik) blive udført, og derefter vil mPaw gradvist blive reduceret (estimeret reduktionshastighed: 0-2 cm H2O•h-1) mod 6 cm H2O under den oprindeligt indstillede værdi (svarende til et HFO-gennemsnitligt luftrørstryk på 2-3 cm H2O under det gennemsnitlige luftrørstryk for den foregående CMV). Efterfølgende udgår TGI og standard HFO fortsættes i 30 min.

Retur til CMV vil blive overvejet ved følgende HFO-indstillinger: mPaw = 3-4 cm H2O over den foregående CMV mPaw (svarende til et HFO-gennemsnitligt luftrørstryk på 2-3 cm H2O under det gennemsnitlige luftrørstryk for den foregående CMV); og TGI = 0 L•min-1. Retur til HFO-TGI vil blive anset for nødvendig, hvis PaO2/FiO2 efter 12 timers CMV er < 150 mm Hg ved en PEEP på ≥ 8 cm H2O. I HFO-TGI-gruppen vil patienter modtage gentagne daglige sessioner med HFO-TGI, indtil de ikke længere opfylder det alvorlige ARDS-kriterium under CMV i mindst 48 timer. Den forventede minimumsvarighed af HFO-TGI-sessioner er 6 timer. Under HFO-TGI-sessioner vil fysiologiske målinger blive udført hver 1,5-4 time, og deres gennemsnitlige værdier vil blive brugt i den efterfølgende statistiske analyse. For HFO-TGI-gruppemedlemmer skal den samlede HFO-TGI-varighed være > 12 timer.

Rekrutteringsmanøvrer

Rekrutteringsmanøvrer (med kontinuerligt positivt luftvejstryk på 40-45 cm H2O og en varighed på 40 sekunder) udføres som følger:

I HFO-TGI-gruppen udføres rekrutteringsmanøvrer ved starten og 3 og 5 timer efter starten af ​​hver HFO-TGI-session og lige efter for at vende tilbage til CMV. I CMV-gruppen udføres ≥ 4 rekrutteringsmanøvrer (en hver 4.-6. time; startende kl. 07:00) dagligt. I begge grupper vil rekrutteringsmanøvrer blive fortsat de første 4 dage efter randomisering [12].

Fravænning fra CMV

Fravænning fra CMV vil ske ved trykstøttet ventilation, når en PaO2 på > 60 mm Hg kan opretholdes ved en FiO2 på ≤ 50 % og en PEEP på ≤ 8 cm H2O.

Dataindsamling

Data om demografiske, fysiologiske og radiografiske karakteristika, sameksisterende forhold og medicin vil blive registreret inden for 4 timer før randomisering. I de første 10 dage efter randomisering vil der blive opnået mindst 3 sæt fysiologiske målinger (blodgasanalyse, hæmodynamik og respiratorisk mekanik under CMV) dagligt. Laboratorie-, røntgen-/billeddannelses- og fysiologiske data vil blive indsamlet dagligt indtil ICU-udskrivning eller død. Patienterne vil blive overvåget dagligt for tegn på svigt af ikke-pulmonale organer og systemer. Patientens kliniske forløb vil blive dokumenteret indtil hospitalsudskrivning eller død.

Opfølgning af Lungerekruttering med CT af Thorax

I løbet af denne undersøgelses interventionsperiode har vi til hensigt at vurdere og overvåge udviklingen af ​​lungerekruttering, som for nylig foreslået og beskrevet i detaljer af Gattinoni og kolleger [13]. Rekrutterings-vurderingsprotokollen vil være som følger: 1) HFO-TGI-gruppe: CT af thorax ved baseline og på dag 5 og 8 efter randomisering; 2) CMV-gruppe: CT af thorax ved baseline og på dag 8 efter randomisering. Patienter vil blive betragtet som kvalificerede til CT-evaluering, hvis PaO2/FiO2 er mellem 100-150 mmHg, og hvis der ikke er yderligere bekymring med hensyn til patienttransportsikkerhed til CT-suiten, som bekræftet af de behandlende læger i et tilfælde fra sag til sag. Begrundelsen for denne undersøgelsesintervention omfatter belysningen af ​​mekanismen for den HFO-TGI-inducerede fysiologiske fordel.

Resultatmål er nævnt i det relevante afsnit.

I overensstemmelse med et forslag fra en nylig redaktionel (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), originalen og (dens revision af) den endelige form for undersøgelsesprotokollen (svarende også til NCT00416260, som blev registreret som den første undersøgelse periode) med detaljering af den forudspecificerede undersøgelsesplanlægning (som forklarer årsagen til eventuelle tidligere ændringer i de aktuelle registreringsdata) kan findes ved at rulle ned til slutningen af ​​følgende webside: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne