Súlyos akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek mechanikus lélegeztetésének új technikájának tanulmányozása (HFO-TGI-2)

ELŐZMÉNYEK ÉS CÉLKITŰZÉSEK

Az ARDS prognózisa továbbra is súlyos [3-7]. Jelen tanulmány elsődleges célja a HFO-TGI hatásának végleges meghatározása a súlyos ARDS-ben szenvedő betegek túlélésére. Következésképpen növelni fogjuk a vizsgált sokaság méretét (lásd még NCT00416260), a megfelelő statisztikai erő elérése érdekében. A másodlagos cél annak a hipotézisnek a tesztelése, miszerint a tüdő toborzása a HFO-TGI-vel összefüggő oxigenizáció [1,2] és légzési megfelelőség [2] javulásának fő mögöttes mechanizmusa.

MÓD

Betegek

A protokollt az Evaggelismos Kórház és a Larissa Egyetemi Kórház Tudományos Bizottsága hagyta jóvá. A részvételre jogosult betegek legközelebbi hozzátartozóitól tájékoztatáson alapuló beleegyezést kell kérni. A betegeket a klinikailag lehetséges leghamarabb tájékoztatják a vizsgálatról és a visszavonási jogukról. A jogosultsági feltételek a jelentés megfelelő szakaszában találhatók. Röviden, a fő felvételi kritériumok a következők: 1) korai (a diagnózist a megelőző 72 órán belül megállapították) ARDS az amerikai-európai konszenzus konferencia definíciója szerint [6]; 2) súlyos oxigénellátási zavarok {meghatározása: PaO2/FiO2) < 150 Hgmm}, lélegeztetés közben ≥ 8 cm H2O pozitív kilégzési végnyomással (PEEP) (a súlyos ARDS kritériuma); és 3) életkor 18-75 év és testtömeg > 40 kg. A betegek monitorozása magában foglalja a II. elektrokardiográfiás elvezetést, a hemodinamikát (folyamatos intraarteriális és centrális vénás nyomás, valamint a PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, München, Németország) által mért perctérfogat/index) és a perifériás oxigénszaturációt (SpO2). Mély szedációt (propofol/midazolam) [8,9], fájdalomcsillapítást (fentanil/remifentanil) [9] és intermittáló neuromuszkuláris blokádot (cisatracurium) [8,10] alkalmaznak.

CMV stratégia

Az Evaggelismos kórház 37 ágyas intenzív osztályán (ICU) és a Larissa kórház 10 ágyas intenzív osztályán rutinszerűen nyomás- és térfogatkorlátozott lélegeztetési stratégiát alkalmaznak. Következésképpen a randomizálás előtt a betegeket már lélegeztetni kell (Siemens 300C lélegeztetőgép; vagy Galileo Gold, Hamilton Medical) az ARDSnet protokoll által megengedett FiO2 és PEEP kombinációk egyikével [11]. A beadott légzési térfogatok 5,5-7,5 mL•kg-1 várható testtömeg, a lélegeztetési sebességet (pl. 20-35•min-1) úgy kell beállítani, hogy a pHa 7,20-7,45 között maradjon; a belégzési és kilégzési idő aránya 1:1 és 1:3 között lesz; és a célplató belégzési nyomása ≤ 35 cm H2O lesz. Az oxigénellátás célja a PaO2 = 60-80 Hgmm vagy az SpO2 = 90-95% lesz.

Randomizálás

A betegek a HFO-TGI-csoportba (azaz az intervenciós csoportba) vagy a hagyományos mechanikai lélegeztetési (CMV)-csoportba (azaz a kontrollcsoportba) kerülnek besorolásra egy számítógép által generált véletlenszám-sorozat (http) szerint. ://www.randomizer.org). Továbbá a CMV)-csoportról a HFO-TGI-csoportra való átállást a kezelőorvos kérésére végrehajtják. A véletlenszerűsítést az osztály statisztikusa végzi, és a Független Fő Végpont és Biztonsági Ellenőrző Bizottság felügyeli, amely megegyezik az NCT00416260 esetében, egy további taggal a Larissa kórházban. A csoportbeosztást a tanulmányi belépésig eltitkoljuk.

HFO-TGI stratégia

Közvetlenül a HFO-TGI iniciálása előtt egy TGI katétert (belső/külső átmérő = 1,0 / 2,0 mm) vezetünk be az endotracheális tubusba. A TGI katéter hegyét 0,5-1 cm-rel az endotracheális tubus hegyén túlra kell helyezni. TGI beadáshoz a TGI katéter proximális végét egy változtatható nyílású O2 áramlásmérőhöz kell csatlakoztatni. A Sensormedics 3100B nagyfrekvenciás lélegeztetőgép az endotracheális csőhöz lesz csatlakoztatva. A kezdeti HFO-beállítások a következők: 1) FiO2 = 100%, később az előző CMV FiO2-értéke felé titrálva; 2) előfeszített áramlás = 30-40 L•min-1; 3) oszcillációs frekvencia = 4,0-5,0 Hz; 4) oszcillációs nyomás amplitúdója = számtani PaCO2 érték a megelőző CMV alatt + 20-30 cm H2O, maximálisan elfogadható érték = 95-100 cm H2O [1]; 5) belégzési és kilégzési idő aránya = 1:2; és 6) az mPaw 9-10 H2O-cm-re beállítva a megelőző CMV mPaw fölé (ez a HFO-átlagos légcsőnyomásnak 2-3 H2O-vel felel meg az előző CMV átlagos légcsőnyomásának). Három-öt perccel a HFO indítása után egy toborzási manővert hajtanak végre úgy, hogy a HFO áramkört 40-45 cm H2O-ra nyomás alá helyezik 30-40 másodpercig, kikapcsolt oszcillátordugattyú mellett. Ezután a HFO-t folytatják, és egy 3-5 cm-es H2O-s endotracheális tubus mandzsetta szivárgást helyeznek el. Közvetlenül ezután a folyamatos előretolt TGI {áramlás = az előző CMV percnyi szellőztetésének 50%-a [1]} ráhelyeződik a HFO-ra. Az mPaw vezérlőgomb ezután úgy lesz beállítva, hogy az mPaw visszaálljon az eredetileg beállított értékre. Tizenöt perccel ezután artériás vérgáz analízist végeznek, és beállítják az oszcillációs nyomás amplitúdóját és az oszcillációs frekvenciát annak érdekében, hogy a PaCO2 < 10-15 Hgmm-rel meghaladja a megelőző CMV PaCO2 értékét, és a pHa > 7,20 legyen. A HFO-TGI beindítása után 90 perccel fiziológiai méréseket (vagyis vérgázanalízist és hemodinamikát) végeznek, majd az mPaw-t fokozatosan csökkentik (becsült csökkenési sebesség: 0-2 cm H2O•h-1) 6 cm-re. H2O az eredetileg beállított értéke alatt van (ami a HFO-átlagos légcsőnyomásnak 2-3 H2O cm-rel az előző CMV átlagos légcsőnyomása alatt van). Ezt követően a TGI-t leállítják, és a standard HFO-t 30 percig folytatják.

A CMV-hez való visszatérést a következő HFO-beállítások mellett veszik figyelembe: mPaw = 3-4 H2O-cm az előző CMV-mPaw felett (ami a HFO-átlagos légcsőnyomásnak 2-3 H2O-cm-vel az előző CMV átlagos légcsőnyomása alatti); és TGI = 0 L•min-1. A HFO-TGI-hez való visszatérés akkor szükséges, ha 12 óra CMV után a PaO2/FiO2 < 150 Hgmm ≥ 8 H2O cm-es PEEP mellett. A HFO-TGI-csoportban a betegek napi ismételt HFO-TGI kezelést kapnak mindaddig, amíg a CMV során legalább 48 órán keresztül már nem teljesítik a súlyos ARDS kritériumot. A HFO-TGI kezelések várható minimális időtartama 6 óra. A HFO-TGI ülések során 1,5-4 óránként fiziológiai méréseket végzünk, melyek átlagértékeit a későbbi statisztikai elemzés során használjuk fel. A HFO-TGI-csoport tagjai esetében a teljes HFO-TGI időtartamnak > 12 órának kell lennie.

Toborzási manőverek

A toborzási manővereket (40-45 H2O cm-es folyamatos pozitív légúti nyomással és 40 másodperces időtartammal) a következők szerint hajtják végre:

A HFO-TGI csoportban a toborzási manővereket minden HFO-TGI munkamenet kezdetekor és az azt követő 3. és 5. órában hajtják végre, majd közvetlenül azután, hogy visszatérjenek a CMV-hez. A CMV-csoportban naponta ≥ 4 toborzási manővert hajtanak végre (egy 4-6 óránként; 07:00-tól). Mindkét csoportban a toborzási manőverek folytatódnak a randomizálást követő első 4 napon [12].

Elválasztás a CMV-ről

A CMV-ről való leszoktatás nyomással támogatott lélegeztetéssel történik, ha a PaO2 > 60 Hgmm FiO2 ≤ 50% és PEEP ≤ 8 H2O cm.

Adatgyűjtés

A demográfiai, fiziológiai és radiográfiai jellemzőkre, az együttélő állapotokra és a gyógyszeres kezelésre vonatkozó adatokat a randomizálás előtt 4 órán belül rögzítik. A randomizálást követő első 10 napon naponta legalább 3 fiziológiai méréssorozatot (vérgáz-analízis, hemodinamika és légzésmechanika a CMV során) kell elvégezni. A laboratóriumi, radiográfiai/képalkotási és fiziológiai adatokat naponta gyűjtik az intenzív osztályon való elbocsátásig vagy halálig. A betegeket naponta ellenőrizni fogják a nem tüdőszervek és -rendszerek meghibásodásának jelei miatt. A beteg klinikai lefolyását a kórházi elbocsátásig vagy haláláig dokumentálni kell.

A tüdő felvételének nyomon követése a mellkas CT-jével

Jelen tanulmány intervenciós periódusa során fel kívánjuk mérni és nyomon követni a tüdőrekrutáció alakulását, amint azt Gattinoni és munkatársai nemrégiben javasolták és részletesen leírták [13]. A toborzás-értékelési protokoll a következő lesz: 1) HFO-TGI-csoport: a mellkas CT-je az alapvonalon, valamint a randomizálást követő 5. és 8. napon; 2) CMV-csoport: a mellkas CT-je a kiinduláskor és a randomizálást követő 8. napon. A betegek akkor tekinthetők CT-értékelésre alkalmasnak, ha a PaO2/FiO2 100-150 Hgmm között van, és ha nincs további aggály a beteg CT-osztályba való szállításának biztonsága tekintetében, amint azt a kezelőorvosok megerősítették az eset kapcsán. - eseti alapon. Ennek a vizsgálati beavatkozásnak az indoka a HFO-TGI által kiváltott fiziológiai előnyök mechanizmusának tisztázása.

Az eredményeket a megfelelő szakasz említi.

Egy közelmúltban megjelent szerkesztőség (Intensive Care Med (2014) 40:743-745) javaslatával összhangban a vizsgálati jegyzőkönyv eredeti és (annak átdolgozása) végleges formája (amely megfelel az első tanulmányként regisztrált NCT00416260-nak is) időszak) részletezi az Előre meghatározott Tanulmányi Tervet (amely magyarázatot ad az aktuális regisztrációs adatok korábbi változásainak okára) az alábbi weboldal végére görgetve: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne